朱定俊，劉金平，袁小琴 （荊州市胸科醫(yī)院內(nèi)三科，湖北 荊州434100）

非結(jié)核分枝桿菌 （Non-tuberculous mycobacteria，下稱NTM）是指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 （結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌）及麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌［1］。NTM可通過(guò)呼吸道、胃腸道、皮膚黏膜等途徑侵入人體，可引起無(wú)癥狀的感染或引起肺、消化道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)等疾病。致病性的NTM主要侵犯肺部［1］，引起非結(jié)核分枝桿菌肺病。總結(jié)我院2008年1月至2010年3月間住院及門(mén)診病人痰培養(yǎng)分枝桿菌 （亦稱抗酸桿菌）陽(yáng)性的749例中菌型鑒定為NTM的22例病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

22例中男13例，女9例，年齡20～75歲，平均55．6歲?；A(chǔ)疾病：肺部疾病史2月～30年，支氣管擴(kuò)張5例；慢性阻塞性肺疾病6例；支氣管哮喘1例；曾診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核9例；合并特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化1例；合并銀屑病1例；疑似合并韋格氏肉芽腫1例。主要癥狀：咳嗽15例，咯白粘痰13例，咯血 （少量至中等量）10例，發(fā)熱4例，活動(dòng)后氣促1例。

1．2 胸部CT表現(xiàn)

病灶位于兩側(cè)者14例，左側(cè)3例，右側(cè)5例。病變位于上肺野16例。索條狀陰影6例，斑片狀陰影4例，空洞陰影12例 （均位于上肺野，10例為薄壁空洞，2例為厚壁空洞）。有胸膜改變者6例，其中胸腔積液2例，均為少量，很少播散病灶。

1．3 菌型鑒定及藥敏試驗(yàn)

表1 22例常用一、二線抗結(jié)核藥耐藥狀況

采用BacT／ALERT 3D快速分支桿菌檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行初培養(yǎng)，再用0．5%對(duì)硝基苯甲酸 （PNB）鑒別培養(yǎng)基培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。在痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的749株細(xì)菌中，NTM 22株，占2．94%。本院實(shí)驗(yàn)室按規(guī)程常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行S（鏈霉素）、H （異煙肼）、R（利福平）、E（乙胺丁醇）四種藥物藥敏試驗(yàn)，2009年后又加做了Lfx（左氧氟沙星）、Km （卡那霉素）、Cm （卷曲霉素）、P（對(duì)氨基水楊酸鈉）、Pto（丙硫異煙胺）等二線藥物的藥敏試驗(yàn)。結(jié)果22例均不同程度耐藥，其中2例對(duì)9種藥物均耐藥，詳見(jiàn)表1、表2。

1．4 治療方法及結(jié)果

22例非結(jié)核分支桿菌肺病根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整化療方案，選擇4～5種敏感藥物治療，療程2年。所有病例均隨訪6個(gè)月以上，觀察影像學(xué)及痰細(xì)菌學(xué) （痰涂片3次以上或痰培養(yǎng)）變化。經(jīng)治療6月以后痰菌陰轉(zhuǎn)14例，占63．64% ，空洞閉合4例，閉合率33．33%，病灶吸收20%以上的15例，占68．18%。22例中有9例曾經(jīng)被診斷為肺結(jié)核，以異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素等治療多年，雖然部分患者癥狀短期內(nèi)緩解，但胸片病變無(wú)明顯吸收，部分病例痰菌仍反復(fù)陽(yáng)性，后更改方案為阿米卡星、乙胺丁醇、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺聯(lián)合治療1年，痰菌陰轉(zhuǎn)6例。13例經(jīng)阿米卡星、左氧氟沙星、克拉霉素、利福布汀、丙硫異煙胺治療后痰菌陰轉(zhuǎn)7例。有2例因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染且不能耐受藥物治療而死亡。

表2 22例抗結(jié)核藥物耐藥分布

2 討 論

非結(jié)核分枝桿菌90%以上是引起NTM肺?。?］。近年來(lái)，NTM肺病疫情呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。美國(guó)ATS在15年內(nèi)先后發(fā)布了三版關(guān)于NTM病的診斷、治療與預(yù)防指南［3］。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)也分別于1988年及2000年制定了NTM病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

NTM肺病的臨床癥狀、X線影像、痰涂片、PPD試驗(yàn)、病理學(xué)檢查都酷似肺結(jié)核，臨床上對(duì)兩病的鑒別診斷極為困難，本組在痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)之前，基本上均未能與肺結(jié)核相區(qū)分。NTM肺病起病緩慢，以咳嗽居多，其次為咳痰，咯血可為大咯血或痰中帶血，亦有低熱、盜汗、乏力等全身中毒癥狀。部分病人無(wú)癥狀，病程可遷延幾年至幾十年，本組最長(zhǎng)1例達(dá)30年。胸部CT表現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病灶主要在上葉 （占90%），且右上病變兩倍于左上肺，單側(cè)性為主［2］。本組累及雙肺14例，占63．64%，上中下野均累及12例，占54．55%，與文獻(xiàn)報(bào)道的不一致，可能與本組樣本小、病程長(zhǎng)等因素有關(guān)。但也有報(bào)告［4］NTM肺病兩側(cè)性病變多見(jiàn)，常以上葉尖、前段為多見(jiàn)。NTM肺病易形成空洞，本組12例形成空洞，占54．55%，均為上肺野空洞，說(shuō)明早期病變可能多存在于上葉。與肺結(jié)核比較，NTM肺病影像學(xué)常表現(xiàn)為：①薄壁空洞，尤其是胸膜下空洞，周圍常少有實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)；②支氣管播散少見(jiàn)而常為鄰近局部擴(kuò)展；③病變部位鄰近胸膜明顯增厚而胸腔滲液罕見(jiàn)［5］。

NTM肺病的診斷依靠從痰中分離培養(yǎng)出分枝桿菌，再作菌型鑒定，但須注意，健康人群的呼吸道亦時(shí)有存在［2］，故應(yīng)結(jié)合癥狀、胸部CT檢查，有活動(dòng)病灶才能做出診斷。

治療用藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行選擇，本組統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)一線藥物的耐藥率非常高，幾乎都在80%以上，異煙肼的耐藥率更是達(dá)到了100%。因此，對(duì)一線藥物治療效果差的肺結(jié)核病例，應(yīng)考慮為NTM肺病的可能，應(yīng)及時(shí)行痰分支桿菌培養(yǎng)及菌型鑒定。

本組診治22例，痰菌陰轉(zhuǎn)14例，有效率達(dá)63．64%。此結(jié)果提示，NTM肺病根據(jù)藥敏結(jié)果選擇4～5種有效的藥物，聯(lián)合治療，并堅(jiān)持規(guī)則用藥，大部分治療有效，可臨床治愈。

近年出現(xiàn)了一些抗生素新藥，其中一些對(duì)NTM病有效，如利福霉素類的利福布汀 （RBT）、苯惡嗪利福霉素1648（KRM-1648），氟喹諾酮類 （FQ）的司帕沙星 （SFX）、莫西沙星 （MFX），新大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素 （CLA）、羅紅霉素 （ROX）、阿齊霉素 （AZI），另外還有頭孢菌素類的頭孢西?。–XT）、頭孢美唑 （CMZ），碳青霉烯類的亞胺培南／西司他丁 （imipenem，IPM）等，可考慮選擇使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì) ．非結(jié)核分枝桿菌病的診斷與處理指南 ［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（11）：650-653．

［2］謝惠安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等 ．現(xiàn)代結(jié)核病學(xué) ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：392-642．

［3］American Thoracic Society．Diagnosis，treatment and prevention of Non-tuberculous Mycobaeterial Diseases ［J］．Am J Respir Crit Care Med，2007，175：367-416．

［4］馬玙，王敬 ．重視非結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核的鑒別 ［J］．臨床肺科雜志，2010，15（3）：301-302．

［5］馬玙，朱莉貞，潘毓萱 ．結(jié)核病 ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：314-339．