孟憲斌，趙 波

(青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，青島城陽(yáng)266109)

小兒在解剖、生理和藥理方面與成人有諸多不同，因此小兒外科手術(shù)對(duì)麻醉的管理和水平提出更高要求，既要做到安全無(wú)痛，又要盡可能減少麻醉意外和并發(fā)癥，還要做到迅速順利復(fù)蘇。2009年6月～2010年3月，我們將非氣管插管靜脈全麻用于110例行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的患兒，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 110例鞘狀突未閉擬行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患兒，均為男性，年齡2～6歲;體質(zhì)量12～20 kg?；純阂话闱闆r良好，無(wú)其他疾病，近期無(wú)上感，術(shù)前檢查心電圖、胸透、血常規(guī)及肝腎功能正常，ASAⅠ級(jí)。均為單側(cè)發(fā)病。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁食(奶)4～6 h，禁飲2～3 h，于病房開(kāi)放靜脈通路，長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg術(shù)前30 min靜脈推注，入室時(shí)哭鬧不配合患兒于麻醉準(zhǔn)備室先予氯胺酮0.5 mg/kg或丙泊酚1 mg/kg靜脈推注，患兒入睡后即進(jìn)入手術(shù)室用MINDRAY BeneView T6型監(jiān)護(hù)儀常規(guī)檢測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)，術(shù)前15 min靜注丙泊酚1～2 mg/kg，觀察患兒睫毛反射消失、無(wú)氣道梗阻等不良反應(yīng)后持續(xù)用微量泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h);同時(shí)，另一微量泵泵入瑞芬太尼，泵速為0.1μg/(kg·min);術(shù)前1 min靜注氯胺酮0.5～1 mg/kg，常規(guī)行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中患兒取墊肩頭稍后仰位，普通面罩吸氧，術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善時(shí)仍可酌情適量給予氯胺酮，術(shù)畢在麻醉恢復(fù)室觀察SpO2＞96%，BP、HR、ECG平穩(wěn)后送回病房。

2 結(jié)果

整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患兒無(wú)肢體活動(dòng)98例，有肢體活動(dòng)12例，及時(shí)追加氯胺酮0.5～1 mg/kg后麻醉平穩(wěn)。手術(shù)時(shí)間(19.12±13.20)min，術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣1例，呼吸抑制2例。術(shù)畢蘇醒時(shí)間(8.32±5.31)min;出現(xiàn)寒戰(zhàn)6例，惡心、嘔吐3例。術(shù)畢20 min內(nèi)咽喉反射、痛覺(jué)恢復(fù)，自主呼吸良好。

3 討論

小兒鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但手術(shù)對(duì)麻醉水平要求較高，患兒應(yīng)無(wú)不良體動(dòng)，以免影響手術(shù)操作。我院傳統(tǒng)的麻醉方法為單一氯胺酮靜脈麻醉，氯胺酮用量較大，術(shù)中可控性較差，患兒呼吸道管理較困難，難以及時(shí)復(fù)蘇。

長(zhǎng)托寧為一新型選擇性抗膽堿藥物，能與M、N型膽堿受體結(jié)合，主要選擇作用于M1、M3受體，而對(duì)M2受體的作用較弱或不明顯，對(duì)心率的影響輕微，術(shù)前30 min靜注長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg后麻醉，可較好地抑制呼吸道腺體的分泌功能，穩(wěn)定患兒血壓、心率，作用較阿托品強(qiáng)而持久［1］，對(duì)小兒手術(shù)極為有利。

氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的擬交感作用可使心率增快、血壓升高，麻醉蘇醒期患兒有較多精神癥狀。丙泊酚是目前臨床普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。可有效減少氯胺酮應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)［2］。新型鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是芬太尼族中最新的阿片受體激動(dòng)藥，具有起效快、消除快、心血管功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)［3］。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可發(fā)揮協(xié)同作用，減少各自用量與不良反應(yīng)，并使患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于保持呼吸道通暢，降低舌后墜的發(fā)生率［4］，且患兒蘇醒質(zhì)量好，是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法。術(shù)中微量泵持續(xù)給藥比間斷給藥能更好地維持麻醉平穩(wěn)，且停藥后患兒蘇醒快。

本研究結(jié)果顯示，非氣管插管靜脈全麻用于小兒鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)術(shù)中麻醉平穩(wěn)，患兒蘇醒快，可保持滿(mǎn)意的自主呼吸，術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐發(fā)生率低，無(wú)因氣管插管而導(dǎo)致的機(jī)械性損傷、呼吸道阻力增高和拔管后喉頭水腫、聲音嘶啞、肺部感染等并發(fā)癥。我們體會(huì)，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①避免一次性大量用藥，尤其瑞芬太尼不可快速給藥，以免發(fā)生嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制，甚至呼吸暫停。②術(shù)中鎮(zhèn)痛效果一定要完善，以降低喉痙攣的發(fā)生率。③在麻醉藥的配伍使用上，要注意各種藥物的特點(diǎn)及不良反應(yīng)。④注意血壓和心率變化，正確判斷麻醉深度。小兒心肌對(duì)缺氧異常敏感，氧供不足時(shí)往往首先表現(xiàn)為心率下降。⑤術(shù)中遇有患兒下頜松弛出現(xiàn)的打鼾、屏氣等呼吸道梗阻癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)托下頜或調(diào)整頭位，安置體位時(shí)可使用肩下墊，使喉頭位置高于咽腔，防止嗆咳和誤吸;同時(shí)注意加強(qiáng)呼吸道管理，備氣管插管用具。⑥不吸氧時(shí)SpO2保持在96%以上，對(duì)指令性動(dòng)作如睜眼、伸舌、舉手、抬頭等反應(yīng)正確可視為蘇醒好，較小的患兒應(yīng)待其呼吸循環(huán)平穩(wěn)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)或有哭聲方可離開(kāi)手術(shù)室。

［1］康志秋，陳雪芹.長(zhǎng)托寧與阿托品在小兒非氣管插管全麻中的應(yīng)用［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，40(5):355.

［2］尤新民，吳韜，金熊元.氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于乳腺癌活檢手術(shù)臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(2):101.

［3］盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2001，20(2):142-144.

［4］程震.雷米芬太尼在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(6):547.