王艷麗，韓新巍，吳 剛，丁鵬緒，李騰飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

宮頸妊娠指受精卵著床并在宮頸管內(nèi)發(fā)育，較為罕見。常因誤認(rèn)為宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)，或自然流產(chǎn)宮頸收縮乏力不能迅速排出妊娠產(chǎn)物而致大出血。超選擇性子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后行宮頸胚胎清除術(shù)是其常用治療方法，而單純行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)少見報(bào)道。2004年1月～2010年8月，我們采用單純經(jīng)皮子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療宮頸妊娠患者34例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例宮頸妊娠患者，年齡21～42歲，平均26.65歲。均非首次受孕，受孕最多次數(shù)為6次，平均3次。有剖宮產(chǎn)史14例?；颊咄＝?jīng)時(shí)間41～90 d，平均46.22 d。均有不規(guī)則間斷性陰道流血，流血時(shí)間2～45 d，平均16.8 d，最大出血量約有1 500 ml。均經(jīng)彩超(腹部或陰式)或MRI檢查證實(shí)胚胎種植于宮頸管內(nèi)，無明顯腹痛，均無心管搏動(dòng)。入院時(shí)血清β-HCG 300～7 800 U/L，血紅蛋白45～120 g/L，平均89 g/L，血壓90/55～140/80 mmHg。

1.2 治療方法及相關(guān)指標(biāo)觀察 34例患者均行經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù):患者仰臥位，常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈(特殊情況下可選擇左股動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈等入路)，置人5F動(dòng)脈鞘。5F Cobra導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲配合下分別行超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，了解子宮動(dòng)脈供血情況，分析胚胎的主要供血?jiǎng)用}。將MTX 2 mg/kg溶解于100 ml生理鹽水中，以微量泵20 min內(nèi)泵注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈(依據(jù)血供情況分配藥量，優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}注入2/3藥量)。灌藥后均以明膠海綿顆粒(直徑1 mm)栓塞，栓塞程度以子宮動(dòng)脈主干呈殘根狀為宜。術(shù)后右下肢制動(dòng)6 h，期間可輕輕側(cè)身，只需保證穿刺點(diǎn)繃帶加壓有效，12 h后解除加壓繃帶。監(jiān)測(cè)右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，囑患者自主活動(dòng)右側(cè)踝關(guān)節(jié)，家屬按摩其右下肢肌肉以防下肢深靜脈血栓形成。治療過程中觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后3～5 d應(yīng)用抗生素、止痛藥等對(duì)癥治療。術(shù)后3、7、14、21 d復(fù)查血β-HCG;彩超了解宮頸包塊縮小、血流減少及宮頸內(nèi)異?；芈曄闆r;術(shù)后第7天查肝腎功能。

2 結(jié)果

本組治愈(陰道出血停止，β-HCG水平降至正常，超聲或MRI提示包塊消失)率100%。治療過程中出現(xiàn)不同程度惡心、腹痛、低熱和陰道少量血性分泌物等栓塞后綜合征，經(jīng)對(duì)癥處理后3～5 d消失。未發(fā)現(xiàn)尿路感染、陰唇潰瘍、臂部淤血等并發(fā)癥，未出現(xiàn)肝腎功能異常。造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈均不同程度增粗迂曲，尤其子宮動(dòng)脈下行支增粗較為明顯，實(shí)質(zhì)期宮頸區(qū)異常染色，呈類圓形，異常染色周圍可見動(dòng)脈環(huán)繞?；熕ㄈ笤煊白訉m動(dòng)脈主干呈殘根狀。血β-HCG栓塞后第3、7天下降明顯，11～32 d降至正常，平均26.2 d。術(shù)后3～7 d超聲檢查孕囊內(nèi)部血流消失，周邊血流明顯減少，16～45 d宮頸形態(tài)恢復(fù)正常，平均28 d宮頸包塊消失。3～46 d陰道淋漓流血癥狀消失，24～62 d月經(jīng)恢復(fù)。

3 討論

宮頸妊娠多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是有流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)或?qū)m腔操作史者。常因自然流產(chǎn)發(fā)生難以控制的大出血或?qū)m頸搔刮術(shù)中大出血，以往對(duì)其采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，患者喪失生育能力。

MTX為常用的灌注化療藥物，可干擾脫氧核糖核酸的生物合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛細(xì)胞變性壞死。宮頸妊娠傳統(tǒng)保守治療采用全身應(yīng)用MTX化療或孕囊局部注射MTX，但全身用藥可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝功能異常及較重的胃腸道反應(yīng)等;且孕齡 ＞8周、存在胎心搏動(dòng)或血 β-HCG水平＞10 000 U/L者應(yīng)用效果欠佳。孕囊內(nèi)直接注射雖用藥量小，不良反應(yīng)少，但不能降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)越來越多的用于臨床［1，2］，宮頸妊娠先行子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞再行刮宮術(shù)已有較多報(bào)道［3，4］，但子宮穿孔、宮腔粘連、宮頸損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高。單純子宮動(dòng)脈化療栓塞治療宮頸妊娠鮮有報(bào)道。正常子宮主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，子宮動(dòng)脈分出數(shù)條弓狀動(dòng)脈環(huán)繞子宮肌壁，交通吻合構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)，向子宮肌層供血。放射狀動(dòng)脈(直徑約150 μm)至子宮內(nèi)膜延伸為螺旋動(dòng)脈。將MTX直接灌入子宮動(dòng)脈內(nèi)，加用明膠海綿微粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈(明膠海綿微粒不會(huì)進(jìn)入放射狀動(dòng)脈，因其直徑約1 mm)，不但使宮頸局部保持較長時(shí)間藥物高濃度，提高病灶對(duì)藥物的首過效應(yīng)，而且還可阻塞絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈，局部絨毛組織更易缺血壞死，同時(shí)因閉塞破裂處的血管，可快速止血。明膠海綿為中期栓塞劑，一般于栓塞后2～3周被機(jī)體吸收，子宮動(dòng)脈可再通，對(duì)子宮功能無明顯影響，使患者再次妊娠成為可能。本研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療宮頸妊娠治愈率達(dá)100%，未出現(xiàn)肝腎損害，子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥。當(dāng)然，單純子宮動(dòng)脈栓塞治療宮頸妊娠有一定適應(yīng)證。有學(xué)者提出停經(jīng)＜70 d，未流產(chǎn)的宮頸妊娠，搔刮術(shù)后大出血，無心管搏動(dòng)，血β-HCG＜3 000 U/L作為宮頸妊娠經(jīng)血管性介入治療的適應(yīng)證［5］。本組1例血β-HCG高達(dá)7 800 U/L，單純化療栓塞取得良好療效。因此，我們認(rèn)為血β-HCG的高低不宜作為宮頸妊娠子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療的適應(yīng)證指標(biāo)，但可作為術(shù)后評(píng)估療效的指標(biāo)。對(duì)宮頸妊娠血β-HCG＞10 000 U/L，有胎心搏動(dòng)者子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血β-HCG變化，若無下降或短期內(nèi)下降后再升高可考慮進(jìn)一步處理。

綜上所述，單純子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療宮頸妊娠安全微創(chuàng)，可保留子宮的完整性及功能，可作為宮頸妊娠的首選治療方法。

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