劉 琦，郎 勇，陳曉琴，李雪蓮，王 嵐，周 力

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴陽550004)

消化道出血是老年人常見危急癥，明確其是否合并冠心病(CHD)及其嚴重程度，對判斷患者預后、防止治療中出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥、選擇合適的止血藥物等均有重要意義。老年消化道出血患者因病情原因多數(shù)不宜行有創(chuàng)的冠脈造影(CAG)檢查，故對其是否合并CHD難以及時診斷。為探討心臟320排CT血管造影(CTA)篩查老年消化道出血并CHD的臨床價值，我們進行了相關研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年8月～2011年5月在我院住院的消化道出血患者71例，男42例、女29例，年齡60～87歲、平均67．56歲。上消化道出血56例(消化性潰瘍31例、慢性非萎縮性胃炎并出血2例、急性糜爛出血性胃炎3例、肝硬化19例、胃癌1例)，下消化道出血10例(潰瘍性結腸炎4例、腸結核3例、克羅恩病1例、腸息肉2例)，消化道大出血5例(上消化道大出血4例、下消化道大出血1例);患者均無CHD病史。

1．2 檢查方法

1．2．1 常規(guī)心電圖(ECG) 患者入院當天均行12導聯(lián)ECG檢查，按照國際制定的ECG異常標準［1］，將安靜狀態(tài)下不明原因的明顯或交界性ST段壓低、交界性Q波、T波深度或中度倒置、或完全性左束支傳導阻滯，定義為缺血性ECG改變。

1．2．2 320排CTA 患者入院2周內均采用日本東芝Toshiba Aquilion One行320排CTA檢查?；颊呷⊙雠P位，獲得自胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像后行心臟平掃，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面。選擇心動周期75%時相數(shù)據(jù)重組冠脈圖像，層厚0．5 mm，間距0．5 mm。至少1支主要冠脈或其主要分支內徑狹窄≥50%為CTA 陽性，＜50%為 CTA 陰性［2］。

1．2．3 CAG 入院1～6周，26例患者采用Toshiba Infinix-I型日本東芝X線機、Judkins法經(jīng)股動脈行選擇性左、右CAG檢查;CAG結果判定同CTA標準。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，篩查CHD檢測方法間的優(yōu)勢互比用χ2優(yōu)勢性檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 CTA、ECG檢查診斷CHD的陽性率比較 71例患者中，CTA檢查示CHD陽性29例(40．84%)，ECG檢查示CHD陽性19例(26．76%);在CTA檢查診斷為CHD的29例患者中，ECG檢查示CHD陽性14例(48．27%);在CTA檢查示CHD陰性的42例患者中，ECG檢查示CHD陽性5例(11．90%)。χ2優(yōu)勢性檢驗顯示，CTA檢查診斷CHD的陽性率明顯高于ECG(P＜0．05)。

2．2 CTA、CAG檢查診斷CHD的陽性率比較 26例行CAG檢查的患者中，CTA檢查示CHD陽性16例(61．53%)，CAG檢查示 CHD陽性 15例(57．69%);在CAG檢查示CHD陰性的11例患者中，CTA檢查示CHD陽性1例(9．09%)。χ2優(yōu)勢性檢驗顯示，CTA、CAG診斷CHD的陽性率無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。如以CAG檢查作為診斷CHD的金標準，則 CTA檢查診斷 CHD的靈敏度為100%，特異度為90．91%，陽性預測值為93．75%，陰性預測值為100%。

3 討論

許多研究顯示，明確老年消化道出血患者是否合并CHD有重要的臨床意義。如對上消化道出血并CHD患者可預測其死亡危險性相應增加［3］;藥物是肝硬化靜脈曲張出血的首選治療［4］，靜滴垂體后葉素的止血效果雖較明顯、且節(jié)省費用，但其心血管不良反應大;另外，明確老年消化道出血患者有無CHD，對判定其能否應用抗凝血藥物、掌握藥物止血治療中的輸液速度與輸液量等均有指導意義。

以往，臨床上常根據(jù)患者靜息ECG的ST-T改變等診斷慢性冠脈供血不足;隨著CAG廣泛應用，許多學者對持續(xù)ST段壓低診斷CHD的臨床價值提出質疑。有研究表明，持續(xù)ST-T改變者不一定有病理意義的冠脈狹窄，許多疾病、生理因素及藥物等均可引起ST-T改變［5］。目前，CAG檢查仍是診斷CHD的金標準，其可觀察冠脈病變血管支數(shù)、狹窄程度和病變特征;因CAG為有創(chuàng)檢查，可能并發(fā)心肌梗死、冠脈氣體栓塞、腦血管并發(fā)癥、心律失常等，甚至導致患者死亡，故限制了其篩查CHD的應用范圍。

320排CTA具有一圈掃描可完成全器官動態(tài)容積功能成像、全器官灌注和一次心跳完成心臟采集等作用，可快速、無創(chuàng)篩查CHD。覃杰等［6］采用320排CTA對200例單純擬診CHD患者行非螺旋全器官容積增強掃描，與18例行CAG檢查的可疑CHD患者比較，其成像圖像質量高，診斷CHD的敏感性和特異性高。van der Bijl等［7］對容積性320排CTA 0．5 mm、3．0 mm兩種薄層重建技術篩查冠脈血管病變的效果進行了比較，結果顯示0．5 mm的薄層重建技術能更好地診斷或排除CHD。本研究采用320排CTA、0．5 mm的薄層重建技術篩查老年消化道出血患者是否合并CHD，結果表明，CTA檢查能識別ECG檢查不能發(fā)現(xiàn)的CHD，其診斷CHD的陽性率明顯高于ECG;CTA診斷CHD的靈敏度為100%、特異度為90．91%，與CAG檢查比較，兩種方法診斷CHD的陽性率無統(tǒng)計學差異。提示心臟320排CTA可作為一種準確、無創(chuàng)篩查老年消化道出血患者是否合并CHD的首選檢查方法之一。

［1］De Bacquer D，De Backer G，Kornitzer M，et al．Prognostic value of ECG findings for total，cardiovascular disease，and coronary heart disease death in men and women［J］．Heart，1998，80(6):570-577．

［2］Schroeder S，Kopp AF，Baumbach A．Noninvasive detection of coronary lesions by multislice computed tomography:results of the new age pilot trial［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2001，53(3):352-358．

［3］Tham TC，James C，Kelly M．Predicting outcome of acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical rockall score［J］．Postgrad Med J，2006，82(973):757-759．

［4］D＇Amico G，Pietrosi G，Tarantino I，et al．Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis:a cochrane meta-analysis［J］．Gastroenterology，2003，124(5):1277-1279．

［5］黃大顯．現(xiàn)代心電圖學［M］．2版．北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:105-140．

［6］覃杰，劉凌云，孟曉春，等．320排動態(tài)容積CT冠狀動脈成像的臨床應用［J］．中國醫(yī)學影像技術，2009，25(9):1598-1600．

［7］van der Bijl N，de Bruin PW，Geleijns J，et al．Assessment of coronary artery calcium by using volumetric 320-row multi-detector computed tomography:comparison of 0．5 mm with 3．0 mm slice reconstructions［J］．Int J Cardiovasc Imaging，2010，26(4):473-482．