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(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,南昌 330006)

目前認(rèn)為卵巢癌的發(fā)生發(fā)展是多基因、多因素的共同作用。研究發(fā)現(xiàn),表皮生長(zhǎng)因子(EGFR)及其介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)在卵巢癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用,尤其與信號(hào)通路中主要基因的狀態(tài)有關(guān)。目前針對(duì) EGFR的腫瘤生物治療是繼傳統(tǒng)手術(shù)、放療、化療之后的新靶向性治療方法之一?，F(xiàn)就EGFR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中相關(guān)基因突變與在卵巢癌發(fā)病的關(guān)系及其靶向治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 EGFR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及其功能

EGFR的活化可激活多條信號(hào)傳導(dǎo)通路,包括 PLCr、PI3K、RASGTP酶激活蛋白(GAP)、生長(zhǎng)因子受體結(jié)合蛋白(Grb-2)和SRC激酶家族等,這些信號(hào)傳導(dǎo)通路間相互聯(lián)系、相互影響。EGFR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)所引起的細(xì)胞效應(yīng)包括細(xì)胞增殖、相互黏附、轉(zhuǎn)移、抑制細(xì)胞凋亡及促進(jìn)血管生成等多個(gè)方面。目前研究較為明確的主要有三條途徑:①RAS-RAF-MEK-MAPK(有絲分裂原活化蛋白激酶)途徑。EGFR自身磷酸化后為 Grb-2的 SHZ區(qū)提供結(jié)合位點(diǎn),Grb-2/50復(fù)合物直接或間接與 EGFR結(jié)合,激活膜結(jié)合蛋白R(shí)as,活化的Ras可激活絲/蘇氨酸蛋白激酶 Raf,然后通過一系列中間激酶使 Erk-1、2磷酸化,最后轉(zhuǎn)入細(xì)胞核內(nèi)催化核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子的磷酸化,啟動(dòng)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄過程。該途徑與腫瘤細(xì)胞的增殖激活有關(guān)[1]。②PI3K-PKC-IKK途徑。該途徑使 IkBa磷酸化后,促進(jìn)核因子 NFkB移至核內(nèi),將信息傳遞到胞核,該途徑與細(xì)胞轉(zhuǎn)移性增強(qiáng)有關(guān)[2]。③JAK-STAT通路。EGFR活化的STAT在胞質(zhì)中形成同二聚體或異二聚體后進(jìn)入細(xì)胞核,結(jié)合于 DNA上的序列特異性STAT反應(yīng)元件,促進(jìn)特異的靶基因轉(zhuǎn)錄,這些基因?yàn)檎{(diào)節(jié)細(xì)胞周期及凋亡的重要基因。研究表明,STAT1起負(fù)調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)細(xì)胞凋亡,而STAT3作用則與之相反。

2 EGFR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)基因突變與卵巢癌發(fā)病的關(guān)系

2.1 K-RAS基因突變與卵巢癌的關(guān)系 RAS基因編碼的RAS蛋白包括 H-RAS蛋白、K-RAS蛋白和 N-RAS蛋白,其中 K-RAS是 TPK-RAS-MAPK通路上的重要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白之一。RAS蛋白具有 GTP酶活性,在正常的細(xì)胞環(huán)境中可使相應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)失活。當(dāng)K-RAS基因發(fā)生突變時(shí),K-RAS蛋白失去GTP酶活性,使細(xì)胞增殖失控,從而導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。研究表明,約 95%的 K-RAS突變與第 12、13位密碼子突變有關(guān)[3]。K-RAS是 EGFR信號(hào)通路中最常發(fā)生突變的基因。多種惡性腫瘤(如直腸癌、肺癌、胰腺癌等)的發(fā)病與K-RAS基因突變有關(guān)[3]。K-RAS基因突變?cè)诼殉舶┲休^常見[4],多見于低分化、低FIGO分期和黏液性組織類型卵巢癌。卵巢癌中 K-RAS基因第 12、13位密碼子的突變率為 3%～11%,第 61位密碼子的突變率極低。潘曉琳等[5]研究發(fā)現(xiàn),K-RAS基因點(diǎn)突變可發(fā)生于黏液性腺癌的早期。研究發(fā)現(xiàn),漿液性卵巢癌 K-RAS突變率約為 50%,其中 35%的突變發(fā)生于低分化漿液性腫瘤[6]。突變后的K-RAS蛋白處于持續(xù)活化狀態(tài),不受上游 EGFR信號(hào)的影響,即使用EGFR拮抗劑阻斷上游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),突變的K-RAS仍可發(fā)揮其促腫瘤增殖作用,即 EGFR拮抗劑對(duì)K-RAS基因突變的惡性腫瘤患者不能發(fā)揮抗腫瘤作用。目前抗EGFR靶向治療(如吉非替尼、厄爾尼洛和西妥西單抗)已經(jīng)用于野生型KRAS非小細(xì)胞肺癌和轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌。2009年美國(guó)食品藥品管理局(FDA)明確要求在使用靶向藥物愛必妥和帕尼單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌前必須檢測(cè) K-RAS基因是否有突變。因此,K-RAS基因也有望成為卵巢癌治療前的篩查指標(biāo),指導(dǎo)臨床的抗EGFR靶向治療。

2.2 鼠類肉瘤濾過性病毒癌基因同源體 B1(BRAF)基因突變與卵巢癌發(fā)病的關(guān)系 BRAF基因編碼的蛋白質(zhì)屬于絲氨酸/蘇氨酸蛋白質(zhì)激酶類,在 MAPK信號(hào)通路中發(fā)揮重要作用。BRAF通過激活 MAPK通路,導(dǎo)致DNA合成增加,抑制促凋亡因子,促進(jìn)細(xì)胞異常增殖和分化。經(jīng)證實(shí),在人類多種腫瘤中存在 BRAF基因突變,且 80%是發(fā)生在 15外顯子的第 600個(gè)密碼子(V 600E)的單堿基替換突變[7]。目前普遍認(rèn)為,這種突變可能使BRAF基因活化,激活MAPK通路,而不依賴于 BRAF上游基因及 EGFR通路的激活,促使細(xì)胞無限增殖[8]。Wong等[9]的最新研究發(fā)現(xiàn),BRAF基因突變?cè)跐{液性交界性卵巢腫瘤中的發(fā)生率高達(dá) 47%,而低分化漿液性卵巢癌僅占 2%,BRAF突變?cè)诘头只⒔?rùn)性卵巢癌的突變率更低。說明 BRAF突變可區(qū)分漿液性卵巢癌的分化程度。有研究發(fā)現(xiàn),一部分 K-RAS未發(fā)現(xiàn)突變而存在 BRAF基因V 600E點(diǎn)突變的患者用愛必妥等藥物治療無效,故推測(cè)野生型BRAF基因?qū)τ趷郾赝椎人幬锇l(fā)揮作用是必需的[10]。Nakayama等[11]研究發(fā)現(xiàn) K-RAS或 BRAF基因突變?cè)诼殉舶┲邪l(fā)生率為 20.6%,與野生型相比,有 K-RAS或 BRAF突變的卵巢癌細(xì)胞在 MEK 1/2抑制劑 CI-1040作用下出現(xiàn)生長(zhǎng)抑制和細(xì)胞凋亡。因此推測(cè),有 K-RAS或 BRAF突變的卵巢癌患者采用 CI-1040治療可受益。近年來也出現(xiàn)針對(duì)突變型 K-RAS和 BRAF的分子靶向抑制劑(如AAL881,為MEK激酶抑制劑),使有 BRAF/K-RAS突變的患者有了更多選擇。

2.3 PI3K基因突變與卵巢癌發(fā)病的關(guān)系 PI3K/AKT是受體激活的主要下游信號(hào)調(diào)節(jié)通路之一。該通路在多種腫瘤中被激活,主要是激活 PIK基因的催化亞基 P110a(PIK 3CA)突變或擴(kuò)增,或腫瘤抑制基因的滅活所致[12]。PI3K/AKT通路的激活將導(dǎo)致腫瘤對(duì)化療耐藥,如對(duì)鉑類和紫杉烷類耐藥。PIK 3CA突變常見于內(nèi)膜樣和透明細(xì)胞卵巢癌,在漿液性卵巢癌中少見[13],其突變與低 FIGO分期、低分化和診斷時(shí)患者年齡小有關(guān)。研究表明,卵巢癌中主要存在PIK 3CA基因擴(kuò)增,且與卵巢癌組織類型無關(guān)。早期卵巢癌中 PIK 3CA基因擴(kuò)增占 13%～24.5%[14]。PIK 3CA擴(kuò)增作為卵巢癌預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值還未得到證實(shí)。

3 EGFR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)基因突變?cè)诼殉舶┌邢蛑委熤械膽?yīng)用

卵巢癌細(xì)胞對(duì)多種化療藥物產(chǎn)生耐藥性,使傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療藥物收效甚微。對(duì)EGFR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中主要基因狀態(tài)的研究,促進(jìn)了卵巢癌分子靶向治療的發(fā)展。靶向藥物的療效往往與其靶向分子信號(hào)通路的相關(guān)基因狀態(tài)有關(guān),如K-RAS基因突變狀態(tài)與治療反應(yīng)有關(guān)。尤其是K-RAS突變可預(yù)測(cè)對(duì)抗 EGFR藥物治療不敏感。實(shí)驗(yàn)證實(shí)CI-1040可抑制含有 K-RAS或 BRAF基因突變的卵巢癌細(xì)胞生長(zhǎng)[11]。因此,MAPK抑制劑可能成為有 K-RAS或BRAF突變的低分化漿液性卵巢癌的有效治療藥物,還有可能治療不常見的含 K-RAS或BRAF突變的高分化漿液性卵巢癌。PI3K信號(hào)通路的靶向小分子抑制劑也有望成為低分化漿液性卵巢癌一種新的、有效的治療方法,尤其是子宮內(nèi)膜樣和透明細(xì)胞卵巢癌。PIK 3CA在透明細(xì)胞癌中有較高的突變率,因此使用PIK 3CA靶向藥物可能比目前常用的化療藥物更有效[15]。Jehad等[16]研究發(fā)現(xiàn)在卵巢癌中出現(xiàn)PI3KCA擴(kuò)增,與 PI3K,KRAS,BRAF基因突變無關(guān),是相互獨(dú)立的事件,其中任何一種改變都將導(dǎo)致卵巢腫瘤的發(fā)生。但是,目前對(duì)各種靶向分子抑制劑的相互作用關(guān)系尚不明確。最近一項(xiàng)臨床前期研究將 MEK抑制劑 PD 98059與PI3K抑制劑LY 294002聯(lián)合用于卵巢癌細(xì)胞系和移植瘤小鼠,兩藥表現(xiàn)為協(xié)同作用并增強(qiáng)了對(duì)紫杉醇的敏感性,使培養(yǎng)細(xì)胞和移植小鼠的生存期延長(zhǎng)[17]。

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