顧盡暉,史仁杰

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京,210029;2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科,江蘇南京,210029)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,目前占我國惡性腫瘤發(fā)病率的第4位,其中,低位直腸癌所占的比例高達75%[1],直腸指檢時絕大多數(shù)癌腫可觸及。隨著對直腸癌生物學(xué)行為、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的深入研究,以及直腸全系膜切除術(shù)、雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用,部分低位直腸癌通過行前切除術(shù)得以保肛,但術(shù)后仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥,對患者的身心健康產(chǎn)生影響。生命質(zhì)量評價是一種針對患者的身心健康等多方面的研究,術(shù)后生命質(zhì)量的測定不僅能評價患者的身心健康,還能為直腸癌治療方式、術(shù)式選擇等多方面的評價提供依據(jù)[2-4]。以往單一的生命質(zhì)量評價模式已不能全面而深入地反映患者術(shù)后的生存狀況。本文就近年來國內(nèi)外學(xué)者對低位直腸癌前切除術(shù)后患者生命質(zhì)量的評價及研究報道作如下總結(jié):

1 低位直腸癌前切除術(shù)后患者軀體功能的變化

1.1 排便功能障礙

排便功能障礙患者的臨床癥狀早期表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、里急后重等,后期表現(xiàn)為糞便污染內(nèi)褲、偶發(fā)容量性失禁等。低位直腸癌前切除術(shù)對排便功能的影響主要包括:肛門括約肌功能損傷、排便感覺缺失以及新建直腸的容量和順應(yīng)性改變等。

1.1.1 肛門括約肌損傷:主要包括肛門內(nèi)括約肌支配神經(jīng)損傷和肛門括約肌的功能損傷。

交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)對肛門內(nèi)括約肌起雙重支配的作用,而肛管直腸抑制反射能間接反映肛門內(nèi)括約肌支配神經(jīng)有無損傷。肛管直腸抑制反射可分為逆反射和正反射。逆反射主要表現(xiàn)為肛門外括約肌收縮,抑制內(nèi)括約肌松弛,使得直腸發(fā)生反射性擴張,從而抑制排便,因此對減少術(shù)后漏便有重要意義;正反射主要表現(xiàn)為直腸擴張,抑制內(nèi)括約肌,使得內(nèi)括約肌松弛而排便,因此對減少術(shù)后便秘有一定作用。國外研究發(fā)現(xiàn)[5-6],高位直腸癌前切除術(shù)后肛管直腸抑制反射約50%消失,而低位直腸癌前切除術(shù)后肛管直腸抑制反射消失率則高達60%～100%。另有研究發(fā)現(xiàn)[7],低位直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)后4個月時肛管直腸抑制反射只有36%存在,至術(shù)后12個月時則恢復(fù)至81%。這可能與神經(jīng)末梢再生越過吻合平面有關(guān)[5]。

直腸對糞便的排出可進行精確控制,并發(fā)揮其“儲存自制”的功能,以保證肛門的自行排便過程順利進行。直腸癌前切除術(shù)后,肛門括約肌功能損傷原因可能包括以下幾個方面[8-9]:①為達根治目的而行肛門內(nèi)括約肌全部或部分切除;②術(shù)中游離直腸時造成括約肌及支配神經(jīng)損傷;③術(shù)中采用吻合器進行吻合時,如強力擴張肛門,則可損傷括約肌及臨近組織和神經(jīng)。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11],低位直腸癌前切除術(shù)后肛門內(nèi)括約肌功能受損患者,檢測其平均和最大肛管靜息壓均低于術(shù)前水平,而最大肛管收縮壓水平較術(shù)前未改變。若術(shù)前完整保存肛門括約肌及盆底肌肉,則術(shù)后半年內(nèi)肛管靜息壓可有所下降,對排便功能無明顯影響[12]。

1.1.2 排便感覺缺失:人體可通過肛管感覺來初步分辨糞便的性狀,并以直腸感覺來判斷糞便是否已到達直腸中,從而產(chǎn)生便意。排便感覺缺失是部分低位前切除術(shù)后患者大便失禁的主要原因。有學(xué)者認(rèn)為排便反應(yīng)的感覺中心位于恥骨直腸肌,當(dāng)糞塊或刺激物充滿低位直腸時,刺激恥骨直腸肌內(nèi)的感受器,經(jīng)骶神經(jīng)傳至中樞神經(jīng),從而產(chǎn)生排便感覺。臨床上常用誘發(fā)直腸感覺容量、最大直腸耐受容量來表示排便感覺的程度。研究發(fā)現(xiàn)[13-14],低位直腸癌前切除術(shù)后誘發(fā)直腸感覺容量及最大直腸耐受容量較術(shù)前下降,提示前切除術(shù)后排便感覺缺失。

1.1.3 新建直腸的容量和順應(yīng)性改變:直腸順應(yīng)性是反映直腸運動的重要特征,它是指單位壓力下直腸容積順應(yīng)擴張的能力,直腸容量與最大直腸耐受容量類似。直腸順應(yīng)性為一種反射性的適應(yīng)性反應(yīng),與膀胱相似,具有調(diào)節(jié)直腸內(nèi)壓,維持肛門自制的特性。直腸順應(yīng)性過低可導(dǎo)致大便次數(shù)增多甚至肛門失禁,反之則可造成排便困難,臨床上以前者多見。有研究發(fā)現(xiàn)[10],直腸癌前切除術(shù)后直腸順應(yīng)性低于術(shù)前水平,還有研究發(fā)現(xiàn)[15-16],殘余直腸越短,則新建直腸容量越小,順應(yīng)性越低。低位直腸癌行前切除術(shù)后直腸順應(yīng)性及直腸容量的降低,約在術(shù)后1年可部分恢復(fù),但始終不能達到術(shù)前水平[6]。

1.2 性功能障礙

性功能障礙是直腸癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一,文獻報道其發(fā)生率為15%～100%[17-18],主要見于男性,表現(xiàn)為勃起和射精功能障礙[19-20],而女性相關(guān)報道較少。人體的性功能由交感、副交感神經(jīng)及體神經(jīng)共同支配,如骶前神經(jīng)(射精神經(jīng))、盆神經(jīng)(勃起神經(jīng))及陰部神經(jīng)等[21]。手術(shù)過程中牽拉、切斷直腸及臨近側(cè)副韌帶時,容易造成這些神經(jīng)損傷,而引起勃起及射精障礙。術(shù)后性功能障礙的發(fā)生與解剖熟悉程度、清掃范圍、血管損傷及精神心理因素[22]有關(guān),其中損傷的根本原因為清掃范圍。有研究認(rèn)為[23-24],低位直腸癌前切除術(shù)清掃范圍過大會增加損傷盆腔自主神經(jīng)的幾率。還有研究認(rèn)為[25],低位直腸癌前切除術(shù)對肛提肌及會陰肌群的切除也是造成術(shù)后男性性功能障礙的重要因素。另外,年齡也是性功能障的重要影響因素,研究報道顯示[21],年齡較大的患者性功能障礙發(fā)生率明顯高于年齡較小患者。

1.3 排尿功能障礙

排尿功能障礙也是直腸癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一,有統(tǒng)計顯示其發(fā)生率為 30%～60%[17-18]。主要表現(xiàn)為:膀胱充盈感不明顯或消失、排尿困難、尿潴留或尿失禁等。低位直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的原因可能為:①手術(shù)直接損傷了腹下神經(jīng)及盆神經(jīng),前者損傷可引起膀胱儲尿功能障礙,后者損傷則導(dǎo)致排尿障礙;②手術(shù)并發(fā)的創(chuàng)傷性膀胱周圍炎、無菌性膀胱周圍炎等,可導(dǎo)致排尿障礙;③直腸前切除術(shù)后,膀胱因后方空虛而失去托力,容易發(fā)生移位,膀胱頸梗阻,發(fā)生排尿障礙。經(jīng)對癥治療后,大多患者在術(shù)后2～3周可逐漸恢復(fù)正常的排尿功能。因此,為了減輕術(shù)后患者性功能及排尿功能的障礙,目前保留盆腔植物神經(jīng)的根治術(shù)已被越來越多的醫(yī)生所重視[26]。

2 低位直腸癌前切除術(shù)后患者心理、社會功能的變化

低位直腸癌術(shù)后患者會產(chǎn)生壓抑、孤獨、恥辱感、自卑感、焦慮甚至自殺傾向等心理障礙,但相關(guān)研究較少。排便功能障礙是低位直腸癌前切除術(shù)后心理障礙的主要原因,由于行前切除術(shù)保留肛門,沒有Miles術(shù)后由造口引起的身體外表改變、臭味及大便失禁,故由此導(dǎo)致的心理障礙幾率較Miles術(shù)后明顯降低[27-28]。另外,年齡和性別也是重要的影響因素,有研究發(fā)現(xiàn)老年患者發(fā)生心理障礙者明顯少于年輕患者,而男性患者發(fā)生心理障礙者也少于女性患者[29]。

社會功能的評估主要包括:重返工作崗位、社會關(guān)系和社會活動等。低位直腸癌前切除術(shù)后患者重返工作崗位及婚姻出現(xiàn)問題者明顯少于Miles術(shù)后患者[26,28]。低位直腸癌前切除術(shù)后患者雖然避免Miles術(shù)后因腹部造瘺口、臭味和大便失禁等原因而不愿接觸社會的處境,但仍伴隨排便功能障礙,如:大便失禁、便頻等,限制了其社會活動[30]。另外,對社會功能的影響也與患者的性別和年齡有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[29],女性及老年患者術(shù)后社會功能障礙發(fā)生率高于男性及年輕患者。

3 放化療對低位直腸癌前切除術(shù)后患者生命質(zhì)量的影響

低位直腸癌術(shù)前單純放療,可降低其局部復(fù)發(fā)率,而與單純放療相比,術(shù)前聯(lián)合放化療可提高根治性切除率、保肛率,降低遠處轉(zhuǎn)移率,提高生存率及無瘤生存率,使患者的長期生存質(zhì)量得到改善。但是,術(shù)前放化療會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥和毒性反應(yīng),如靜脈血栓形成、盆骨和股骨頸骨折、腸梗阻、結(jié)腸膀胱或結(jié)腸陰道瘺,或貧血、白細胞減少等骨髓抑制反應(yīng),惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng),以及脫發(fā)。以上并發(fā)癥和毒性反應(yīng)均可不同程度地降低患者的生命質(zhì)量。直腸癌行前切除術(shù)后放療會嚴(yán)重?fù)p傷括約肌功能,降低直腸容量,導(dǎo)致排便功能的障礙[31],從而影響患者近期生命質(zhì)量。但研究表明[32],化療對于有遠處轉(zhuǎn)移或局部廣泛浸潤而行姑息性手術(shù)的患者,可控制腫瘤發(fā)展速率、延長生存時間,進而提高生命質(zhì)量。放化療聯(lián)合應(yīng)用患者反應(yīng)更為嚴(yán)重,近期生命質(zhì)量較差,但遠期生命質(zhì)量卻能獲得提高[33]。因此,臨床中可應(yīng)用技術(shù)較高、較先進的放療方案,如目前常用的三維適形放療等,聯(lián)合應(yīng)用高效能、低毒性的化療藥物,可以提高近期療效,降低并發(fā)癥,改善遠期生命質(zhì)量。

4 直腸癌生命質(zhì)量評價的常用量表

在惡性腫瘤及慢性疾病的治療過程中,生命質(zhì)量的測評尤為重要,并已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。目前,生命質(zhì)量的測評多采取訪談或借助于量表的方式。量表主要包括通用量表及專用量表2類。通用量表主要用于橫向比較不同種類疾病人群的健康相關(guān)生命質(zhì)量,專用量表主要用于評價治療后疾病和(或)健康負(fù)擔(dān)問題的生命質(zhì)量。由于結(jié)直腸癌的高發(fā)病率,國內(nèi)外學(xué)者對結(jié)直腸癌生命質(zhì)量的研究開展得較為深入,其專用評價量表應(yīng)用較廣泛,本文就此方面展開如下闡述。

4.1 FACT量表

FACT量表由美國芝加哥Rush Presbyterian-St.Luke醫(yī)學(xué)中心研制,全稱為Functional Assessment of Cancer Therapy(癌癥治療功能評價系統(tǒng))[34],主要用于評價癌癥患者的生命質(zhì)量。最新的FACT-G(FACT-General)量表(第 4版)包括27個條目,共4個部分:生理狀況(physical well-being)7條、社會/家庭狀況(social/family well-being)7條、情感狀況(emotional well-being)6條、功能狀況(functional well-being)7條。研究表明,該量表無年齡偏移,因此也適用于老年癌癥患者生命質(zhì)量的評價。

4.2 EROTC QLQ-CR38量表

EROTC QLQ-CR38量表由歐洲癌癥研究與治療組(EORTC)生命質(zhì)量小組(QLQ)研制[35],該量表由其生命質(zhì)量核心問卷(QLQC30)加上結(jié)直腸癌患者使用的特異模塊組成。共包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會功能5個功能量表,疲乏、疼痛和惡心嘔吐3個癥狀量表,呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經(jīng)濟困難6個單測項目,以及1個整體生命質(zhì)量量表。由2種問卷構(gòu)成的EROTC QLQCR38量表涵蓋了排尿、排便、胃腸道反應(yīng)、化療的毒性反應(yīng),以及性功能、自我評價、對未來的展望等心理測試,因此在內(nèi)容上較完善,在結(jié)直腸癌患者生命質(zhì)量評測中同樣得到了廣泛應(yīng)用,并取得較高的信都和效度,在臨床中值得推薦。

4.3 其他測評量表

除了上述幾種較為常用的量表,其他還有癌癥病人生活功能指數(shù)(FLIC)、Nottingham健康測量問卷、日常生活獨立性指數(shù)、Rotterdam癥狀檢查列表、歐洲生存質(zhì)量量表等,均在不同程度上反映了癌癥患者生命質(zhì)量的變化。

生命質(zhì)量研究在我國起步較晚。1998年,由萬崇華等[36-37]開始對FACT量表進行調(diào)查、漢化等工作,并完成對癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊(QLICP-GM)的修訂與考評,目前已廣泛應(yīng)用于臨床,具有較高的可信度、反應(yīng)度及可行性,成為我國癌癥患者,尤其是結(jié)直腸癌患者治療后生命質(zhì)量測評的重要手段之一。之后,李凌江等[38]研制了自評式綜合生活質(zhì)量評定問卷加上他評式大腸癌患者癥狀緯度問卷,并逐步應(yīng)用于臨床。江勃年等[39-40]應(yīng)用此問卷對直腸癌患者生命質(zhì)量進行了對照研究并對直腸癌患者的家庭照料者的生命質(zhì)量進行了研究,結(jié)果表明直腸癌患者及其照料者的生命質(zhì)量明顯低于對照組。

[1] 邵書先,張延祥,廖秀軍.低位直腸癌外科治療進展[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(4):308.

[2] Gotay CC.Quality of life assessment in cancer clinical research:current status and a look to the future[J].Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res,2003,3(4):479.

[3] Smith-Gagen J,Cress RD,Drake CM,et a1.Quality-of-life and surgical treatments for rectal cancer--a longitudinal analysis using the California Cancer Registry[J].Psychooncology,2010,19(8):870.

[4] Bouvier A M,Jooste V,Bonnetain F,et al.Adjuvant treatments do not alter the quality of life in elderly patients with colorectal cancer:a population-based study[J].Cancer,2008,113(4):879.

[5] Matzel K E,Bittorf B,Gǜnther K,et al.Rectal resection with low anastomosis:functional outcome[J].Colorectal Dis,2003,5(5):458.

[6] Williams NS,Murphy J,Knowles C H.Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum(the APPEAR technique):a prospective clinical trial of a new procedure[J].Ann Surg,2008,247(5):750.

[7] Van Duijvendijk P,Slors F,Taat C W,et al.A prospective evaluation of anorectal function after total mesorectal excision in patients with a rectal carcinoma[J].Surgery,2003,133(1):56.

[8] HRoig JV,Jordán J,Garc í a-Armengol J,et al.Changesin anorectal morphologic and functional parameters after fistula-in-ano surgery[J].Dis Colon Rectum,2009,52(8):1462.

[9] Saito N,Ono M,Sugito M,et al.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer:an active approach to avoid a permanent colostomy[J].Dis Colon Rectum,2004,47(4):459.

[10] Bittorf B,Stadelmaier U,Gohl J,et al.Functional outcome after intersphincteric resection of the rectum with coloanal anastomosis in low rectal cancer[J].Eur J Surg Oncol,2004,30(3):260.

[11] Efthimiadis C,Basdanis G,Zatagias A,et al.Manometric and clinical evaluation of patients after low anterior resection for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2004,8(1):205.

[12] 孫永紅,梁小波.直腸癌低位前切除術(shù)后肛腸動力學(xué)對肛門功能的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(17):279.

[13] Gross E,M slein G.Colonic pouch and other procedures to improve the continence afterlow anterior rectal resection with TME[J].Zentralbl Chir,2008,133(2):107.

[14] Sartori C A,Sartori A,Vigna S,et al.Urinary and sexual disorders after laparoscopic TM E for rectal cancer in males[J].J Gastrointest Surg,2011,15(4):637.

[15] Taylor C,Morgan L.Quality of life following reversal of temporary stoma after rectal cancer treatment[J].Eur J Oncol Nurs,2011,15(1):59.

[16] PalmerG,Martling A,Lagergren P,et al.Quality of life after potentially curative treatment for locally advanced rectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2008,15(11):3109.

[17] Krouse R S,Herrinton L J,Grant M,et al.Health-related quality of life among long-term rectal cancer survivors with an ostomy:manifestations by sex[J].J Clin Oncol,2009,27(28):4664.

[18] Pietrangeli A,Pugliese P,Perrone M,et al.Sexual dysfunction following surgery for rectal cancer-a clinical and neurophysiological study[J].J Exp Clin Cancer Res,2009,28:128.

[19] Keating J P.Sexual function after rectal excision[J].ANZ J Surg,2004,74(4):248.

[20] Eveno C,Lamblin A,Mariette C,et al.Sexual and urinary dysfunction after proctectomy for rectal cancer[J].J Visc Surg,2010,147(1):e21.

[21] Lange MM,van de Velde CJ.Urinary and sexual dysfunction after rectal cancer treatment[J].Nat Rev Urol,2011,8(1):51.

[22] Asoglu O,Matlim T,Karanlik H,et a1.Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer[J].Surg Endosc,2009,23(2):296.

[23] Cornish J A,Tan E,Teare J,et al.T he effect of restorative proctocolectomy on sexual function,urinary function,fertility,pregnancy and delivery:a systematic review[J].Dis Colon Rectum,2007,50(8):1128.

[24] 付建成,閻 濤,李 聰,等.保留盆腔自主神經(jīng)對男性直腸癌術(shù)后排尿功能和性功能的影響[J].中國綜合臨床,2011,27(8):865.

[25] Zaharie F,Mocan L,Tomus C,et al.Laparoscopic Low Anterior Resection with Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer[J].Hepatogastroenterology,2011,59(114):[Epub ahead of print].

[26] 鄭興斌,孫素紅,曾慶良.保留盆腔自主神經(jīng)的低位直腸癌根治術(shù)對患者排尿和性功能的影響[J].中國綜合臨床,2009,25(8):858.

[27] Selvindos PB,Ho YH.Multimedia article.Laparoscopic ultralow anterior resection with colonic J-pouch-anal anastomosis[J].Dis Colon Rectum,2008,51(11):1710.

[28] Pachler J,Wille-J,rgensen P.Quality of life after rectal resection for cancer,with or without permanent colostomy[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,18(2):CD004323.

[29] Schoetz DJ Jr,Ricciardi R.Low anterior resection:alternative anastomotic techniques[J].Surg Oncol Clin N Am,2010,19(4):761.

[30] Guren MG,Eriksen M T,Wiig JN,et al.Quality of life and functional outcome following anterior or abdominoperineal resection for rectal cancer[J].Eur J Surg Oncol,2005,31(7):735.

[31] 田慶中,于大海,孫三元,等.術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)治療低位局部晚期直腸癌19例療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2006,10(7):62.

[32] Yoshimatsu K,Kuhara K,Itagaki H,et al.Changes of immunological parameters reflect quality of life-related toxicity during chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer[J].Anticancer Res,2008,28(1B):373.

[33] Shin SJ,Yoon HI,Kim NK,et al.Upfront systemic chemotherapy and preoperative short-course radiotherapy with delayed surgery for locally advanced rectal cancer with distant metastases[J].Radiat Oncol,2011,6:99.

[34] Brady MJ,Cella DF,Mo F,et al.Reliability and validity of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast quality-of-life instrument[J].J Clin Oncol,1997,15(3):974.

[35] Jayasekara H,Rajapaksa LC,Brandberg Y.M easuring breast cancer-specific health-related quality of life in South Asia:psychometric properties of the Sinhala version of the EORTC QLQ-BR23[J].Qual Life Res,2008,17(6):927.

[36] 萬崇華,孟 瓊,羅家洪,等.癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊的研制(一):條目篩選及共性模塊的形成[J].癌癥,2007,26(2):113.

[37] 萬崇華,孟 瓊,羅家洪,等.癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊的研制(二):條目篩選及共性模塊的形成[J].癌癥,2007,26(3):225.

[38] 陳增蓉,李 卡,印義瓊,等.120例直腸癌結(jié)腸造口病人生存質(zhì)量的分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2005,36(3):445.

[39] 江勃年,李凌江,唐 衛(wèi),等.直腸癌患者生活質(zhì)量對照研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志,1997,5(4):38.

[40] 江勃年,李凌江,楊德森,等.乳腺癌與直腸癌病人家庭照料者生活質(zhì)量研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1998,12(3):142.