,,,,,

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇蘇州 215006)

老年患者臟器功能不同程度地減退,合并內(nèi)科疾病多,手術(shù)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)大,以往為心臟瓣膜置換術(shù)的相對(duì)禁忌證。 2008年 11月～2010年 10月,我院對(duì) 27例老年心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術(shù),療效較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 心臟瓣膜病患者 27例,男 10例,女 17例,年齡 65～79歲。其中風(fēng)濕性心臟病 9例,退行性心臟瓣膜病 12例,先天性心臟病 6例;單純二尖瓣病變 16例,主動(dòng)脈瓣病變 8例,二尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變 3例。合并冠心病 5例,高血壓 6例,糖尿病 4例,肺氣腫 1例。心功能Ⅱ級(jí) 7例,Ⅲ級(jí) 16例 ,Ⅳ級(jí) 4例 。

1.2 手術(shù)方法 全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。首次灌注冷血停跳液 1 000～1 500m l,每間隔 30～45 min減半灌注1次,局部冰屑降溫行心肌保護(hù),常規(guī)超濾,對(duì)心功能Ⅳ級(jí)的患者適當(dāng)延長(zhǎng)輔助循環(huán)時(shí)間。全部采用間斷縫合瓣膜,16例行二尖瓣置換術(shù)(MVR),3例行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AMVR),8例行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR);同時(shí) 11例行三尖瓣成形術(shù)(TVP),4例行左房血栓清除術(shù)。于換瓣術(shù)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 5例。24例患者采用生物瓣,3例采用機(jī)械瓣。合并三尖瓣關(guān)閉不全者,常規(guī)應(yīng)用 De Vega方法環(huán)縮。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,給予正性肌力及血管活性藥物,嚴(yán)重低心排者給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療。加強(qiáng)呼吸道管理,適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間。拔除引流管后給予華法林抗凝,調(diào)整用量至凝血酶原時(shí)間為 20 s左右,INR 1.4～2.0。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間為 55～149min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為 38～95min。24例術(shù)后均順利出院,隨訪 3～27個(gè)月。心功能改善至Ⅰ級(jí)者 15例、Ⅱ級(jí)者 8例。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 7例,包括嚴(yán)重心律失常、低心排綜合征各 2例,呼吸衰竭、開胸止血、切口感染各 1例,給予相應(yīng)治療后恢復(fù)。另有 9例術(shù)后 2～7 d出現(xiàn)精神癥狀,經(jīng)相應(yīng)治療后均恢復(fù)。本組死亡 3例,其中 1例死于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后 25 d突發(fā)心跳呼吸驟停,1例合并嚴(yán)重肺部感染死亡,1例因低心排死亡。

3 討論

老年心臟瓣膜病患者病程長(zhǎng),瓣膜病變多嚴(yán)重而復(fù)雜,且合并癥多,體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。近年來,隨著瓣膜置換術(shù)操作水平的不斷提高和心肌保護(hù)手段的不斷完善,年齡已不再作為瓣膜置換術(shù)的禁忌證。本組 24例患者術(shù)后恢復(fù)較好,順利出院,其中心功能改善至Ⅰ級(jí)者 15例,心功能改善至Ⅱ級(jí)者 8例。故筆者認(rèn)為,只要患者全身狀況允許,在充分術(shù)前準(zhǔn)備、良好術(shù)中及術(shù)后處理的情況下,可以行心臟瓣膜置換術(shù)。

老年心臟瓣膜病患者的手術(shù)應(yīng)遵循操作輕柔、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的原則。筆者體會(huì)應(yīng)注意如下幾點(diǎn):①盡量縮短體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,加強(qiáng)心肌保護(hù)。本組所有病例均在術(shù)中行血液超濾,效果滿意。②老年人因骨質(zhì)疏松,切開胸骨時(shí)需注意不要鋸偏,均勻涂抹骨蠟,不可向骨髓腔內(nèi)填塞過多,以免影響術(shù)后愈合,可選擇蝶形胸骨牽開器,避免胸骨牽拉。③老年患者主動(dòng)脈壁易損傷造成縫合困難,操作時(shí)應(yīng)盡量避免過度牽拉,可在行主動(dòng)脈縫合時(shí)在切口兩側(cè)加長(zhǎng)條滌綸片,以減少主動(dòng)脈壁撕裂及大出血的危險(xiǎn)。④瓣膜退行性病變者瓣環(huán)較薄弱,連續(xù)縫合可能會(huì)出現(xiàn)撕裂,采用間斷縫合更可靠。⑤對(duì)有三尖瓣反流者應(yīng)用 De Vega法環(huán)縮或 Kay法行三尖瓣成形術(shù),對(duì)巨大左房患者則予以左房成形術(shù)。本組有 11例同時(shí)應(yīng)用 De Vega方法環(huán)縮三尖瓣,術(shù)后早期復(fù)查心臟彩超證實(shí)三尖瓣反流明顯改善,三尖瓣成形效果良好。⑥冠心病對(duì)換瓣手術(shù)遠(yuǎn)期存活率有不利影響,是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后晚期死亡的重要影響因素[2]。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(本組均行冠狀動(dòng)脈造影)明確冠狀動(dòng)脈病變的位置和程度,并于瓣膜置換同時(shí)行搭橋術(shù)。⑦使用機(jī)械瓣者需要終身抗凝治療,增加發(fā)生上消化道出血及腦出血的機(jī)會(huì)[3,4]。有學(xué)者[5]建議,對(duì)于無栓塞危險(xiǎn)因素、年齡 60～65歲的主動(dòng)脈瓣病變患者、年齡 65～70歲的二尖瓣病變患者可選擇生物瓣。本組 24例使用生物瓣,存活病例無栓塞及與抗凝相關(guān)的出血并發(fā)癥發(fā)生。⑧防治并發(fā)癥。a.嚴(yán)重心律失常:常與血鉀偏低和(或)術(shù)中心肌保護(hù)有關(guān);b.呼吸功能不全:患者術(shù)前應(yīng)戒煙。術(shù)中注意預(yù)防灌注肺,術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理,正確應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸[4];c.肺部感染:術(shù)后常規(guī)給予鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦)和超聲霧化吸入化痰,定時(shí)排痰,保證患者圍手術(shù)期的能量攝入,有感染征象者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素;d.腎功能不全:體外循環(huán)過程中維持足夠的灌注壓,術(shù)后維持有效循環(huán)血容量,保證腎灌注,同時(shí)避免應(yīng)用腎毒性藥物;e.高血糖:術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化,不需嚴(yán)格限制葡萄糖攝入量,可應(yīng)用胰島素控制血糖在 6～9mmol/L,保證能量供應(yīng),有益于患者術(shù)后早期康復(fù)。

[1]張寶仁,徐志云,鄒良建,等.老年患者二尖瓣置換術(shù) 265例分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2004(3):161-164.

[2]Kurlansky PA,Williams DB,Traad EA,et al.The influence of coronary artery disease on quality of life after mechanical valve replacement[J].JHeart Valve Dis,2004,13(2):260-271.

[3]Emery RW,Krogh CC,Arom KV,etal.The St.Judemedical cardiac valve prosthesis:a 25-year experience with single valve replacement[J].Ann Thorac Surg,2005,79(3):776-782.

[4]Salazar E,Torres J,Barragan R,et al.Aortic valve replacement in patients 70 yearsand older[J].Clin Cardiol,2004,27(10):565-570.

[5]Rahimtoola SH.Choice of prosthetic heart valve for adult patients[J].JAm CollCardiol,2003,41(6):893-904.