潘黎明,程賢寧

(1.江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院,江蘇寶應(yīng),225800;2.江蘇省句容市人民醫(yī)院,江蘇句容,212400)

蝶竇由于位置深在,過去很長時(shí)間均認(rèn)為發(fā)病率較低,近年來隨著CT和內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,蝶竇發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[1]。自2008年10月以來,作者經(jīng)治的蝶竇霉菌病5例,均采用內(nèi)窺鏡下手術(shù),取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例中,男 4例,女 1例,年齡 28～53歲,病程1～4年,蝶竇均為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)3例,右例2例,單純蝶竇霉者2例,合并上頜竇霉2例,合并篩竇霉菌1例,病史中均有回吸性血涕、頭痛、頭昏,無長期使用抗生素和其他消耗性病史。

5例患者術(shù)前均做常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇冠狀位CT掃描確立診斷。鼻內(nèi)窺鏡下可見鼻竇自然竇口黏膜水腫、息肉樣變,CT示竇腔內(nèi)密度增高,有不規(guī)則的軟組織陰影,散在的高密度鈣化影。

1.2 方法

手術(shù)在表面麻醉和局部麻醉下進(jìn)行,伴有上頜竇病變者,先切除鉤突、開放上頜竇自然口、于下鼻道開窗、取出霉菌團(tuán)塊和病變黏膜、保留正常黏膜。1例因上頜竇霉菌團(tuán)塊過大,加行柯陸氏手術(shù)。伴有篩竇病變者先開放篩竇,剔除霉菌,然后再行蝶竇手術(shù)。

行蝶竇手術(shù)作者從自然口徑路,先找到蝶自然口,向下向內(nèi)開放自然口,即可見蝶竇內(nèi)霉菌。小的蝶竇霉菌用吸引器直接吸出,大的霉菌團(tuán)塊先用剝離子分離然后分塊取出。取霉菌一定要注意務(wù)必徹底,不然有復(fù)發(fā)之虞。術(shù)畢行鼻腔填塞,作者用Sorbalgon(藻酸鈣)或凡士林紗條。所有的病例術(shù)后均送病理,光鏡下找到曲霉菌絲和孢子。

取出的黏膜表現(xiàn)為非特異性炎癥,所有病例術(shù)后24 h取出鼻腔填塞物。每日用麻黃素棉片換藥,術(shù)后第3天用生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后臨床癥狀消失,隨訪3個(gè)月,內(nèi)窺鏡下見竇口開放良好,竇腔粘膜上皮化。

2 討 論

2.1 致病因素

過去一直認(rèn)為真菌病的發(fā)生與患者全身抵抗力下降或長期使用抗生素有關(guān),但近年來發(fā)現(xiàn)許多真菌病并無上述誘因,其發(fā)病機(jī)理有待于進(jìn)一步探討。

2.2 診斷方法

由于蝶竇位置深在,在CT及鼻內(nèi)窺鏡應(yīng)用之前,很難對(duì)蝶竇有詳細(xì)了解,目前CT和鼻內(nèi)窺鏡檢查是診斷蝶病變必不可少的方法[2],它能夠提供其局部解剖細(xì)節(jié)和病變范圍,為手術(shù)提供參考。蝶竇病變由于缺乏特異性的表現(xiàn),常規(guī)額鏡下窺及不到?？氯A氏位片不能清楚顯影,常會(huì)漏診或誤診。作者認(rèn)為當(dāng)患者有頭痛、膿涕倒流或出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹時(shí),應(yīng)想到有蝶竇病變的可能,應(yīng)建議查CT。CT以冠狀位為佳。

2.3 治療方法

手術(shù)治療是鼻竇真菌病的唯一治療選擇,術(shù)中應(yīng)盡量消除可疑病灶,保留正常黏膜、擴(kuò)大窗口,保證充分引流、改善換氣,以保留鼻竇功能首要目的。作者采用經(jīng)鼻腔找竇口的蝶竇開放術(shù),不主張采用經(jīng)篩竇途經(jīng)進(jìn)入蝶竇,因其有損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)和顱內(nèi)的可能[3]。術(shù)后及時(shí)清理竇口區(qū)保證其通暢引流,防止粘連也是非常重要的。作者主張術(shù)后隨訪3個(gè)月。術(shù)者自己隨訪有助于了解預(yù)后情況。

[1] 樊 忠,王天澤.實(shí)用耳鼻咽喉科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1997.331.

[2] Lawson W,Anthony J,Reino A T.Isolated Sphenoid Sinus disease:An Analysis of 132 Cases[J].Laryngoscope,1997,107:1590.

[3] 許 庚,李 源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,1994:14.