米振生,李學(xué)華

(1聊城職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院,山東聊城 252000;2聊城市人民醫(yī)院)

老年腸梗阻患者因其生理病理的特殊性,病因及臨床表現(xiàn)均有其特點。2008～2010年,我們共收治老年腸梗阻患者 90例。現(xiàn)分析其發(fā)病原因,為及時正確診治提供參考。

1 資料分析

90例老年腸梗阻患者中,男 52例,女 38例;年齡 60～90歲,中位年齡 73歲。根據(jù)病史(有無腹部手術(shù)、外傷、感染史等)、臨床表現(xiàn)(腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等癥狀)、查體(腹膨隆、胃腸蠕動波、腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失)、輔助檢查(腹部立臥位 X線片、CT、纖維結(jié)腸鏡等)以及術(shù)中所見均診斷為腸梗阻。其中惡性腫瘤38例(46.9%),粘連性腸梗阻 33例(40.7%),嵌頓疝 7例(8.6%),位列梗阻原因前三。7例嵌頓疝患者通過查體確診,其余 83例予以腹部 X線平片及CT檢查,其中 X線診斷為腸梗阻者 63例,20例未明確診斷,僅提示腸道積氣、腸管擴張,其診斷陽性率為 75.9%。腹部 CT檢查診斷為腸梗阻者 79例,未明確診斷 3例,其診斷陽性率為 95.2%。采用非手術(shù)治療(如禁飲食,胃腸減壓,防治感染,維持體液平衡,灌腸等)61例(67.8%),手術(shù)治療(惡性腫瘤根治性術(shù)或姑息性切除術(shù)、腸切除、疝修補術(shù)、腸粘連松解術(shù)等)29例(32.2%)。

按發(fā)病原因,本組中機械性腸梗阻 81例(90%),其中腹腔內(nèi)腫瘤 38例(46.9%),粘連性腸梗阻 33例(40.7%),嵌頓疝 7例(8.6%),腸扭轉(zhuǎn) 3例(3.7%)。動力性腸梗阻 4例(4.4%),全部為麻痹性腸梗阻,其中彌漫性腹膜炎 1例,腹部術(shù)后 3例。血運性腸梗阻 5例(5.6%),其中腸系膜上動脈栓塞 2例,腸系膜靜脈血栓形成 3例。38例腫瘤性腸梗阻中,原發(fā)性腫瘤 34例,其中結(jié)腸腫瘤 31例,直腸腫瘤 3例;復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌 4例,其中胃癌并腹腔轉(zhuǎn)移 2例,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā) 1例,婦科腫瘤轉(zhuǎn)移1例。33例粘連性腸梗阻患者中,29例有腹部手術(shù)史,其中闌尾切除術(shù) 19例,余均為膽管手術(shù)和結(jié)腸手術(shù);4例為腹部炎癥等引起。7例嵌頓疝中腹股溝斜疝 5例,股疝、切口疝各 1例。

本組治愈 74例(82.2%),好轉(zhuǎn) 15例(16.7%),1例因惡性腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移,死于多臟器衰竭。本組發(fā)生腹腔感染、切口感染各 2例,經(jīng)營養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療后痊愈。

2 討論

各種原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻[1]。腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥之一。因其病因復(fù)雜,診斷較困難,如果病情發(fā)展迅速,可導(dǎo)致死亡。因此,及時明確病因、及早診斷可提高療效。

大量文獻報道,腸梗阻前兩位病因分別是粘連性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻[2]。本觀察結(jié)果顯示,對于老年患者,腸梗阻的首要病因是腹腔腫瘤。且大部分患者為惡性腫瘤中晚期。究其原因,癌性梗阻是慢性漸進性過程,病程從隱匿起病到出現(xiàn)典型的梗阻癥狀是逐漸發(fā)展而來的[3]。當很多患者出現(xiàn)明顯的癥狀及體征時,大都以為胃腸功能減退而不去就醫(yī),部分就診的患者不接受進一步檢查(如 CT或纖維結(jié)腸鏡),最終導(dǎo)致病情不斷發(fā)展,反復(fù)出現(xiàn)不完全性梗阻,病情發(fā)展到晚期出現(xiàn)急性完全性梗阻時已失去了最佳治療時機。因此我們認為,對無手術(shù)史的老年腸梗阻患者,當出現(xiàn)不明原因的貧血、體質(zhì)量下降、低熱、黏液膿血便及結(jié)腸區(qū)域觸及腫塊等情況時應(yīng)高度警惕腹腔腫瘤的可能,并及時進行相應(yīng)檢查。本組病例均行腹部 CT檢查,其中有 31例行纖維結(jié)腸鏡檢查明確病變性質(zhì)。

根據(jù)本觀察結(jié)果,粘連性腸梗阻和嵌頓疝僅次于惡性腫瘤,分別列老年腸梗阻病因的第 2、3位。腸粘連因腹部手術(shù)的增多而逐漸成為腸梗阻的常見原因。對于粘連性腸梗阻,因術(shù)后可再次造成粘連,故應(yīng)盡量采用非手術(shù)療法,密切觀察,當保守治療無效或懷疑出現(xiàn)腸絞窄時予以手術(shù)探查。另外對老年急腹癥患者除常規(guī)腹部檢查外,還應(yīng)進行腹股溝區(qū)檢查,以免遺漏嵌頓疝[4]。本組 7例嵌頓疝患者通過體檢即確診,未行其他特殊檢查。老年人機體反應(yīng)差,就診晚,有些患者雖有腹膜炎存在,但其腹膜炎的癥狀體征卻不明顯。本組發(fā)病 24 h內(nèi)就診者28例(31.1%),48 h后就診者 62例(68.9%),部分患者(3例)就診時已出現(xiàn)腸壞死。且老年人手術(shù)耐受性差,易發(fā)生休克,所以休克是老年絞窄性腸梗阻致死的主要原因[5]。

由于老年腸梗阻在病理生理上的特殊性,早期就應(yīng)密切觀察是否有腸絞窄的發(fā)生。文獻報道至少有 1/3的絞窄性腸梗阻在術(shù)前被忽視,高齡患者腸絞窄征象往往更不明顯,易耽誤手術(shù)治療。因此,在非手術(shù)治療過程中應(yīng)密切觀察病情,一旦出現(xiàn)腸絞窄的征象或短期治療無好轉(zhuǎn)者應(yīng)立即準備手術(shù)。術(shù)中對明顯擴張的腸管一般予以減壓處理,以免梗阻解除后腸管內(nèi)毒素被快速吸收。術(shù)后提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療,以減少并發(fā)癥,促進恢復(fù)。

老年患者往往伴有不同程度的慢性器質(zhì)性病變。本組中 79例合并有多種內(nèi)科疾病,其中心腦血管病 42例,慢性支氣管炎、肺氣腫 21例,糖尿病 9例,膽石癥 6例,腎功能不全 1例。因此其圍手術(shù)期的危險因素較多,正確及時地處理可減少并發(fā)癥,提高治愈率。

根據(jù)本資料我們認為:①腹腔腫瘤為老年腸梗阻的首要原因。對無手術(shù)史的老年腸梗阻患者,應(yīng)高度警惕腹腔腫瘤的可能,并予 CT或纖維結(jié)腸鏡檢查,以明確病變性質(zhì)。②老年腸梗阻通常癥狀體征不典型,早期應(yīng)密切觀察,防止腸絞窄的發(fā)生。③老年患者往往伴有多系統(tǒng)、不同程度的慢性器質(zhì)性病變,對手術(shù)的耐受能力差、并發(fā)癥多﹑預(yù)后差,治療較為棘手。因此,應(yīng)正確評估病情,注意圍術(shù)期處理,提高治愈率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:475.

[2]謝忠士,汲崇德,趙航,等.老年腸梗阻 103例的臨床特點分析[J].中國老年學(xué)雜志,2008,2(28):393.

[3]李淦,王欣,劉玉強,等.老年性結(jié)直腸癌合并腸梗阻 18例的外科治療體會[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(11):1335-1336.

[4]李澤宇,李春青,李鳳臣,等.手術(shù)治療老年急性腸梗阻 203例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2007,27(17):1705-1706.

[5]李傳海.老年絞窄性腸梗阻 148例分析[J].中國綜合臨床,1999,15(4):360.