呂俊明

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇儀征,211400)

本科2002年1月～2005年1月應(yīng)用恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的來(lái)曲唑(商品名芙瑞)綜合治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌24例,取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

乳腺癌患者24例,均為女性,年齡40～79歲,平均56歲。絕經(jīng)前女性5例,絕經(jīng)后19例。其中胸壁局部復(fù)發(fā)5例,19例淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移部位:多處骨轉(zhuǎn)移為8例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例,肺轉(zhuǎn)移2例,心包轉(zhuǎn)移2例,軟組織轉(zhuǎn)移1例,多部位轉(zhuǎn)移2例。17例ER(+)PR(+),6例ER(+)PR(-),1例ER、PR不詳。所有患者均在3個(gè)月內(nèi)未接受放、化療和(或)他莫西芬(TAM)停藥1個(gè)月以上。一般狀態(tài)(KPS)評(píng)分>60分。肝腎功能均正常。

1.2 治療方法

部分患者均根據(jù)病情接受綜合治療。其中絕經(jīng)前女性采取放療去勢(shì)4例,諾雷德藥物去勢(shì)1例。去勢(shì)后接受來(lái)曲唑治療。絕經(jīng)后19例:2例心包轉(zhuǎn)移患者行Arrow導(dǎo)管持續(xù)引流及心包內(nèi)注入白介素2和順鉑;3例胸腰椎椎體骨質(zhì)破壞明顯者以及2例胸壁破潰嚴(yán)重者合并使用放射治療,同時(shí)接受來(lái)曲唑治療。單獨(dú)行來(lái)曲唑治療12例。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)按WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),分為完全緩解(CR),部分緩解(PR),無(wú)變化(ND),進(jìn)展(PD)。并結(jié)合疾病進(jìn)展時(shí)間(T TP),判斷臨床受益情況。

1.4 毒副反應(yīng)

按WHO抗癌藥物常見(jiàn)毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 療效

24例中CR4例(1例心包轉(zhuǎn)移、1例胸壁轉(zhuǎn)移、1例腰椎轉(zhuǎn)移及1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),PR5例,ND6例,PD9例?？傆行?7.5%,臨床獲益率(CR+PR+ND)62.5%。疾病進(jìn)展時(shí)間為11.8個(gè)月,其中2例治療10月后出現(xiàn)CA153升高及病情進(jìn)展,考慮耐藥而改用依西美坦治療3個(gè)月后死亡。2例多部位轉(zhuǎn)移均在治療4個(gè)月內(nèi)死亡。目前仍有16例在治療中,隨訪率100%。

2.2 毒副作用

惡心2例;全身肌肉酸痛1例;手指近端關(guān)節(jié)疼痛1例,呈間斷性發(fā)作,已持續(xù)半年余;下肢水腫1例。1例患者用藥9個(gè)月后確診甲狀腺功能亢進(jìn),不能排除與用藥有關(guān)。

3 討 論

乳腺癌是一性激素依賴(lài)腫瘤,絕經(jīng)前女性雌激素由卵巢釋放,而絕經(jīng)后女性的雌激素主要在脂肪、肌肉、皮膚等卵巢外器官由雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái),芳香化酶是雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素主要限速酶。來(lái)曲唑?yàn)榉晴摅w類(lèi)芳香化酶抑制劑,可逆性與底物結(jié)合部位結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性抑制酶活性?？梢杂行У匾种拼萍に厮?。隨機(jī)雙盲對(duì)照研究來(lái)曲唑和阿那曲唑?qū)ν砥谌橄侔┗颊叻枷慊概c血中雌激素水平影響發(fā)現(xiàn),來(lái)曲唑?qū)Ψ枷慊傅囊种坡适?9.1%[1]。因此來(lái)曲唑已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)為絕經(jīng)后受體陽(yáng)性或不明晚期乳腺癌的一線治療[2]。Mouridsen[3]等報(bào)道 916例絕經(jīng)后、局部晚期、局部或區(qū)域性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、ER陽(yáng)性或PR陽(yáng)性乳腺癌患者隨機(jī)研究結(jié)果,來(lái)曲唑在客觀緩解率(32%v21%)、臨床受益率(50%v38%)、TTP(9.4個(gè)月v6.0個(gè)月)、及TTF(9個(gè)月v5.7個(gè)月)均優(yōu)于他莫西芬(TAM);中位生存時(shí)間分別為34個(gè)月和39個(gè)月,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異。本組病例有效率較高與綜合局部放射治療有關(guān)。12例綜合治療中3例取得CR9例取得PR。

來(lái)曲唑由于確切療效,目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺癌的一線治療、乳腺癌手術(shù)后序貫內(nèi)分泌治療、新輔助內(nèi)分泌治療、化學(xué)預(yù)防等。Goss等[4-5]研究了5187例口服TAM 已滿5年的絕經(jīng)后受體陽(yáng)性乳腺癌患者,隨機(jī)分為2組,實(shí)驗(yàn)組(2593例)每日口服來(lái)曲唑2.5 mg,對(duì)照組(2594例)應(yīng)用安慰劑,平均隨訪2.4年。中期分析表明,來(lái)曲唑組局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及對(duì)側(cè)乳腺癌75例,安慰劑組為132例。來(lái)曲唑與安慰劑的預(yù)期4年無(wú)病生存率為93%:87%(P<0.001)。骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為5.8%和4.5%,骨折發(fā)生率基本相似,輕微潮熱、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛的發(fā)生率來(lái)曲唑組較高,但陰道流血的發(fā)生率較少。與安慰劑組比較,來(lái)曲唑復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低43%。4年無(wú)病生存率提高6%(93%:87%),4年總生存率提高2%,對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生率降低了46%。證實(shí)了口服TAM已滿5年者繼續(xù)口服來(lái)曲唑可以從中受益。Eiermann[6]等報(bào)道來(lái)曲唑應(yīng)用于新輔助內(nèi)分泌治療有效率較TAM明顯提高(55%:36%)。

對(duì)于絕經(jīng)前ER或PR陽(yáng)性晚期乳腺癌患者,通過(guò)去勢(shì)(手術(shù)、藥物、放療)消除雌激素來(lái)源治療乳腺癌,有效率約30%。而促黃體激素釋放激素類(lèi)似物(LHRHa)加TAM 在OR、中位生存時(shí)間、無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間均優(yōu)于單用 LHRHa或TAM[7-8]。LHRHa加芳香化酶抑制是最理想的選擇。Forward等[9]研究發(fā)現(xiàn)戈舍瑞林聯(lián)合阿那曲唑使75%的患者疾病穩(wěn)定持續(xù)6個(gè)月,平均緩解時(shí)間為17個(gè)月。本組5例絕經(jīng)前患者均健在,其中1例已經(jīng)使用來(lái)曲唑18個(gè)月。4例放療去勢(shì)聯(lián)合治療患者也獲得較好效果。放療3個(gè)月后復(fù)查雌激素遠(yuǎn)低于可測(cè)定水平。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),放療去勢(shì)聯(lián)合芳香化酶抑制劑可能也是一種不錯(cuò)的選擇。我國(guó)乳腺癌患者中年輕患者較國(guó)外多,因而聯(lián)合內(nèi)分泌治療很有實(shí)用價(jià)值。本組中有1例患者,42歲,化療以后未再來(lái)月經(jīng)。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移后使用來(lái)曲唑效果不佳,復(fù)查雌激素、孕激素后判定為絕經(jīng)前。使用諾雷德聯(lián)合來(lái)曲唑后顯效。因此判斷絕經(jīng)與否應(yīng)參照NCCN乳腺癌2005治療指南[10]。應(yīng)排除化療、TAM 及類(lèi)似藥、LHRHa等影響,結(jié)合年齡、雌激素、孕激素等綜合判斷。

國(guó)產(chǎn)來(lái)曲唑治療晚期乳腺癌,近期療效較顯著,然而,遠(yuǎn)期療效及副作用尚需進(jìn)一步觀察。

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