李士亭,陳 勝,倪耀軍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸心外科,江蘇淮安,223300)

“殘胃癌”恰當(dāng)定義為“殘胃狀態(tài)下食管癌”,是指因胃、十二指腸良性疾病行胃大部分切除術(shù)后5年以上,在食管部位發(fā)生的惡性腫瘤[1]。目前對殘胃食管癌行消化道重建術(shù)仍是非常有效的治療方法[2]。作者2007年2月～2011年1月共收治胃大部分切除后食管癌患者38例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月～2011年1月共收治殘胃食管癌患者38例,其中男28例,女 10例。年齡48～75歲,平均63.5歲。本次患者均因進(jìn)行性吞咽困難入院就診,病程1.5～7個月?；颊叩?次診斷為殘胃食管癌距首次胃切除時間為6～28年,平均為16.5年。原胃大部切除病變性質(zhì):胃潰瘍7例,十二指腸潰瘍 6例,復(fù)合型潰瘍4例,胃穿孔3例,幽門梗阻2例,早期胃癌16例。手術(shù)方式全部為Billroth-Ⅱ式結(jié)腸前吻合。術(shù)前經(jīng)消化道鋇餐造影及纖維胃鏡活檢確診。組織活檢可知食管中段癌11例,上段癌8例,腺癌4例,鱗狀細(xì)胞癌15例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 中段食管癌:經(jīng)左胸入路,充分游離切斷脾膈、脾腎、脾結(jié)腸韌帶,切除食管長度達(dá)主動脈弓水平,殘胃上提-主動脈弓吻合,切斷輸入端空腸袢,使輸入端空腸袢與輸出端空腸袢吻合,即Rous-en-Y式。最后將殘胃、空腸提至主動脈弓行食管-胃端吻合。

1.2.2 上段食管癌:選擇左結(jié)腸動脈作為主要供應(yīng)血管。術(shù)中密切觀察供血血管并行靜脈回流通暢性、搏動強(qiáng)弱以及邊緣血管的連續(xù)性。經(jīng)胸骨后通道將結(jié)腸段上提至頸部和食管吻合。

1.2.3 食管腺癌:食管-空腸吻合重建消化道,19例均經(jīng)胸腹聯(lián)合切口或左側(cè)開胸入胸切除殘胃,注意保護(hù)胃短血管以及殘胃供血,將輸入袢與輸出袢空腸行端側(cè)吻合,將游離殘胃-脾-胰尾移入胸腔,順利完成了經(jīng)食管床行食管-殘胃的吻合。由于弓上吻合切口位置較高,故需要作胸腹聯(lián)合切口;P形空腸袢代胃Rous-en-Y式主動脈弓下,弓下吻合的病例若腹部操作困難,亦需作聯(lián)合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后死亡病例數(shù)目,術(shù)后并發(fā)癥。患者1、3、5年生存率。

2 結(jié) 果

全組患者無1例死亡。術(shù)后肺部切口感染2例,經(jīng)換藥等保守治療痊愈。無吻合口瘺發(fā)生。本組38例患者均獲隨訪,隨訪時間7個月～8年,術(shù)后生存1年以上28例(73.7%),3年以上16例(42.1%),5年以上10例(26.3%)。

3 討 論

胃大部切除后食管癌患者,外科治療上面臨的困難是如何重建消化道[3]。外科傳統(tǒng)的治療方法是采用結(jié)腸或帶血管蒂的空腸替代食管,行食管-空腸、結(jié)腸-殘胃、或食管-結(jié)腸等吻合手法。此法手術(shù)操作復(fù)雜,需要存在適宜的結(jié)腸,并發(fā)癥發(fā)生率高,相應(yīng)死亡率也高[4]。近年來多主張保留殘胃的方法,將殘胃與食管吻合。殘胃食管直接吻合為一個切口、一個吻合口完成手術(shù);手術(shù)相對簡單,操作時間短,創(chuàng)傷小;患者容易耐受,并發(fā)癥發(fā)生少,術(shù)后恢復(fù)快。本組38例殘胃食管癌患者中有30例患者采用殘胃食管直接吻合方法,均獲得成功。

手術(shù)時需注意的問題如下[5]:①手術(shù)過程中切忌過度牽拉,以防對鄰近脾、胰組織造成損傷;②遇到胃-空腸吻合的輸入袢過短而影響殘胃上移時,可切斷輸入端空腸袢,與輸出端空腸袢吻合,進(jìn)而完成食管-殘胃的吻合。③需對移入胸腔的脾、胰尾及胰加以固定。④殘胃需保持足夠的血供。

本組的經(jīng)驗證明,殘胃依靠從脾動脈的分支引出的胃左動脈和胃短動脈供血兩支血管,既能完全保證殘胃的血供,不影響吻合口的愈合,因而切斷胃左動脈,不必?fù)?dān)心殘胃血供不足和吻合口愈合不良。近年來有不少學(xué)者將殘胃連同脾,胰尾移入胸腔,既保留了殘胃血供,又滿足了殘胃上提高度,取得了較為滿意的治療效果,為胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療提供了有效的治療方式[6-7]。中段食管周圍有較多重要的組織器官,右胸入路雖然可以避開主動脈弓的影響,但創(chuàng)傷較大,且患者在手術(shù)過程中需不點變換體位,手術(shù)繁瑣。而在左胸入路正好位于主動脈弓后,減少了腹部切口,降低創(chuàng)傷,但因空間狹窄,一般不作上縱膈清掃。這對手術(shù)預(yù)后和分期都有影響[8-9]。故對早期腫瘤且無淋巴結(jié)腫大者,可考慮左胸入路;有明顯周圍淋巴結(jié)腫大或腫瘤外侵者,宜選擇右胸入路。

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