何光明,王啟斌,呂必宏,朱衛(wèi)東,陳建忠,何建明,楊 軍

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興市人民醫(yī)院胸心外科,江蘇泰興,225400)

食管、胃同時(shí)性重復(fù)癌,是指食管、胃同時(shí)或相距不超過6月內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道,食管胃重復(fù)癌的預(yù)后不比單純食管癌預(yù)后差[1-7],不應(yīng)因存在多發(fā)癌腫而放棄手術(shù)。2003年1月～2011年5月本科共收治可手術(shù)的此類患者6例,均按根治標(biāo)準(zhǔn)行食管次全及遠(yuǎn)端胃切除,其中保留胃短血管、殘胃翻轉(zhuǎn)倒置與食管及空腸吻合(以下簡稱殘胃倒置重建消化道術(shù))3例,保留胃網(wǎng)膜右血管弓、順行殘胃代食管、遠(yuǎn)端胃空腸吻合術(shù)(以下簡稱順行殘胃重建消化道術(shù))3例,取得良好的近、遠(yuǎn)期效果,現(xiàn)將手術(shù)方法及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組6例均為男性,年齡55～68歲,平均61.8歲。既往均無胸、腹部手術(shù)史。臨床表現(xiàn)主要癥狀為吞咽不暢2例,上腹部隱痛不適、食欲缺乏4例,黑便1例。所有患者術(shù)前行上消化道鋇餐、纖維胃鏡并活檢病理檢查,診斷食管中下段癌6例,活檢病理報(bào)告均為鱗癌,為 T0～3NxM0;胃癌位于胃竇5例,胃角1例,均為潰瘍型,活檢病理報(bào)告胃腺癌5例,印戒細(xì)胞癌1例。胃右淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,胃小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例,食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。術(shù)前肺功能降低1例、心電圖異常(房早、室早、右束支傳導(dǎo)阻滯)3例,腹部 B超及全胸片、胸腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

全部手術(shù)均采用全麻氣管插管后右側(cè)臥位,取左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸,探查食管及胃腫瘤均有切除可能繼續(xù)1種手術(shù):①殘胃倒置重建消化道術(shù):繼續(xù)探查確認(rèn)胃癌根治性切除后殘胃容積足夠大,胃短血管有一定長度,翻轉(zhuǎn)倒置后不影響殘胃血供,遂保留胃短血管,常規(guī)作食管次全切除及遠(yuǎn)端胃切除術(shù),切斷胃左、胃右、胃網(wǎng)膜右血管,清除胃大彎、胃小彎、幽門上、幽門下、胃左動(dòng)脈旁等淋巴結(jié),切斷十二指腸,荷包縫合關(guān)閉殘端。消化道重建將近端殘胃翻轉(zhuǎn)180°上下倒置,觀察血供良好,用吻合器將胃大彎側(cè)后壁與食管弓下或胸頂吻合,再以吻合器或手工作胃底空腸側(cè)側(cè)吻合,縫合器關(guān)閉賁門殘端,胃空腸吻合口下方10 cm處作空腸側(cè)側(cè)吻合,1例殘胃容積較小者將胰尾、脾臟隨殘胃移入胸腔以提高吻合高度。②順行殘胃重建消化道術(shù):探查確認(rèn)食管、胃腫瘤可切除后,進(jìn)一步探查胃癌不大,胃周圍無明顯腫大淋巴結(jié),則常規(guī)行食管次全切除,游離胃及遠(yuǎn)端胃切除時(shí)保留胃網(wǎng)膜右血管弓,切斷胃脾、胃結(jié)腸、肝胃韌帶,切斷胃左、胃右血管,清除賁門旁、胃大彎、胃小彎、幽門上、幽門下、胃左動(dòng)脈旁等淋巴結(jié),自胃腫瘤上緣5～10 cm處于胃網(wǎng)膜右血管弓內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)游離、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈至胃大彎的各個(gè)分支,完整保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈,以縫合器于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)5 cm切斷十二指腸,距腫瘤小彎側(cè)上緣5cm處以縫合器于胃網(wǎng)膜右血管弓內(nèi)夾閉、切割胃體,移去切除胃組織,荷包縫合關(guān)閉十二指腸殘端。常規(guī)順行作胃底食管吻合、遠(yuǎn)端胃空腸吻合重建消化道。

2 結(jié) 果

全部無圍術(shù)期死亡,無嚴(yán)重心肺并發(fā)癥,術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺,最早期1例殘胃倒置代食管術(shù)因切斷肋弓發(fā)生肋軟骨炎經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)治愈,保留胃網(wǎng)膜右血管弓組出現(xiàn)腹腔感染1例,經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后1～2個(gè)月所有患者均恢復(fù)正常進(jìn)食,無食物反流、胃灼熱癥狀,營養(yǎng)狀況良好。頭低足高位鋇透未見反流。6例獲得隨訪,1例生存2年死于肝轉(zhuǎn)移,1例術(shù)后2年后。

3 討 論

食管、胃同時(shí)性重復(fù)癌,是指食管、胃同時(shí)或相距不超過6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性癌腫,病理提示食管癌、胃癌二者組織學(xué)類型完全不同,術(shù)后病理2個(gè)腫瘤之間的組織未見癌細(xì)胞過度及相互浸潤。同時(shí)性胃食管重復(fù)癌發(fā)生率低,文獻(xiàn)報(bào)道0.8%～3.4%,目前病因不明確,有學(xué)者認(rèn)為系多中心起源,同時(shí)或先后在不同的致病因素作用下,通過不同的機(jī)制發(fā)生癌變。

對(duì)于同時(shí)性食管、胃重復(fù)癌的診斷需要對(duì)該疾病有全面的認(rèn)識(shí),將上消化道鋇餐造影和纖維胃鏡相互配合,重復(fù)詳細(xì)的進(jìn)行上消化道的全面檢查可提高診斷率,對(duì)食管管腔狹窄明顯影響內(nèi)鏡通過者,選擇直徑較細(xì)的內(nèi)鏡檢查,不要只發(fā)現(xiàn)一處腫瘤而忽視了第2個(gè)病灶。由于食管胃重復(fù)癌的第2病灶往往較小,上消化道鋇餐不易發(fā)現(xiàn),因此漏診率高,導(dǎo)致治療原則上的巨大差異,對(duì)患者預(yù)后可造成災(zāi)難性的影響。隨著電子內(nèi)鏡和X線鋇餐檢查水平的提高,同時(shí)性食管胃重復(fù)癌的檢出率有上升趨勢[1]。文獻(xiàn)報(bào)道,食管胃重復(fù)癌的預(yù)后不比單純食管癌預(yù)后差[1-7],不應(yīng)因存在多發(fā)癌腫而放棄手術(shù)。故食管胃同時(shí)性重復(fù)癌亦應(yīng)手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的食管中段、遠(yuǎn)端胃同時(shí)性重復(fù)癌手術(shù)方式為同期食管次全切除并全胃切除、結(jié)腸代食管并空腸“P”袢代胃術(shù)[1-8],以及食管次全及遠(yuǎn)端胃大部切除、結(jié)腸代食管、殘胃十二指腸吻合術(shù)重建消化道[2]。但此2種手術(shù)方式幾乎涉及全消化道,手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長,吻合口瘺、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥多,技術(shù)難度水平要求高,改變了生理等不足之處,任一環(huán)節(jié)的不成功都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗,生活質(zhì)量差。綜合文獻(xiàn)平均吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)13%,文獻(xiàn)即有1例因結(jié)腸血管弓發(fā)育不全而放棄手術(shù)[7]。另有一些醫(yī)學(xué)中心報(bào)道游離空腸小血管吻合代食管來進(jìn)行消化道重建,但如出現(xiàn)縱隔內(nèi)小腸壞死,將會(huì)影響圍術(shù)期安全,故受技術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥等因素所限,臨床應(yīng)用受到一定限制,僅胃和結(jié)腸均不能作為移植物的患者,這種代食管術(shù)才起到特有作用[7,16-17]。殘胃代食管手術(shù)利用殘胃解決了食物容量儲(chǔ)存功能,攝入食物在上消化道有了充分的停留時(shí)間,以及吻合口血運(yùn)好,發(fā)生吻合口瘺機(jī)會(huì)更少,更符合生理[2]。筆者的實(shí)踐證明殘胃倒置重建消化道術(shù),或順行殘胃重建消化道術(shù)這兩種手術(shù)方法,操作簡單,手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,只要指征選擇適當(dāng),會(huì)給患者帶來收益。

殘胃代食管在食管中段及遠(yuǎn)端胃同時(shí)性重復(fù)癌術(shù)中成功應(yīng)用的關(guān)鍵:①充分術(shù)前準(zhǔn)備,系統(tǒng)全面的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,防止術(shù)前漏診給患者預(yù)后帶來災(zāi)難性的影響。②嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備,認(rèn)真選擇病例,隨時(shí)做好改變術(shù)式的準(zhǔn)備,一旦逆行或順行殘胃代食管不能運(yùn)用,則采用結(jié)腸代食管,確保萬無一失。③術(shù)中仔細(xì)探查食管癌、胃癌切除可能性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及殘胃大小,術(shù)中輕易不切斷胃短血管或胃網(wǎng)膜右血管弓,操作時(shí)注意保護(hù)好血供。④對(duì)于胃短血管較長,殘胃翻轉(zhuǎn)倒置后不影響殘胃血供者,選用殘胃翻轉(zhuǎn)倒置術(shù)式。⑤需強(qiáng)調(diào)腫瘤切除的根治性,若殘胃翻轉(zhuǎn)后不夠理想吻合高度,尚可采用殘胃連同殘胃連同脾胰尾移入胸腔的方法殘胃食管吻合。⑥僅對(duì)于遠(yuǎn)端胃病灶較小、無明顯外侵及腫大淋巴結(jié)者,方可選擇保留胃網(wǎng)膜右血管弓、殘胃順行與食管及空腸吻合重建消化道,操作中注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓,待胃網(wǎng)膜右血管弓游離完畢、確信可用后方斷胃短血管。⑦對(duì)于結(jié)腸血管弓條件差者,首先考慮殘胃代食管的兩種術(shù)式。⑧對(duì)于胃癌靠近胃體部,殘胃翻轉(zhuǎn)胰脾移位后不能胸頂吻合者選用同期食管次全切除并全胃切除,空腸“P”袢代胃、結(jié)腸代食管重建消化道。

由于保留胃短血管、殘胃翻轉(zhuǎn)倒置逆行與食管及空腸吻合重建消化道有易引起反流性食管炎之嫌,雖作者的臨床表現(xiàn)并無明顯的反流癥狀,作者將擴(kuò)大病例,術(shù)后復(fù)查胃鏡,完善食管測壓、24 h pH測定等反流性食管炎方面檢測資料,取得進(jìn)一步客觀指標(biāo)來驗(yàn)證該術(shù)式的優(yōu)越性。

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