田恒進(jìn),盛 輝,靖樹(shù)林,王志勇,張治家

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院整形外科,江蘇泰興,225400)

足踝部、跟部、脛前下1/3軟組織缺損多由外傷所致,由于其特定的解剖結(jié)構(gòu)和部位,其修復(fù)一直是整形外科、骨科醫(yī)師面臨的難題。2007年以來(lái)本科應(yīng)用小隱靜脈-腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀筋膜蒂皮瓣應(yīng)用于臨床,取得了滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例 16例,男 12例,女4例;年齡 5～58歲;致傷原因:車(chē)禍撞傷或碾壓傷14例,重物砸傷2例。損傷部位:足背近1/3創(chuàng)面4例,足跟部創(chuàng)面2例,外踝處創(chuàng)面7例,脛前下1/3創(chuàng)面3例,其中10例伴有跟骨、脛腓骨骨折,經(jīng)過(guò)骨科骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,所有創(chuàng)面均為伴有骨、肌腱和鋼板的外露,創(chuàng)面大小5～8 cm×7～12 cm大小。

1.2 方法

術(shù)前評(píng)估及皮瓣設(shè)計(jì):術(shù)前常規(guī)用Hadeco ES-1000SPM多普勒血流探測(cè)儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下探測(cè)動(dòng)脈穿支,聽(tīng)到明顯的血流聲,用美藍(lán)標(biāo)記。并行下肢靜脈造影:于擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)即踝關(guān)節(jié)上方約5 cm左右及膝下分別扎止血帶,足背靜脈穿刺,以1 mL/min至2 mL/min的速度手工推注非離子型造影劑碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè))。在德國(guó)西門(mén)子大型數(shù)字血管造影儀(DSA)下,觀察造影劑能否經(jīng)淺靜脈順利進(jìn)入深靜脈,了解踝周深淺靜脈交通支情況,并在體表標(biāo)記深淺靜脈交通支位置。以外踝尖與跟腱連線的中點(diǎn)和窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線,最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上3～5 cm,依創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣,蒂部保留寬約3 cm左右的皮橋。

手術(shù)操作:采用逆行法切取皮瓣,先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端及一側(cè)皮膚、皮下組織至深筋膜層,分離顯露腓腸神經(jīng)及小隱靜脈,切斷腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管近端,并結(jié)扎小隱靜脈,再切開(kāi)皮瓣另一側(cè)皮膚、皮下組織,蒂部分離至外踝上3～5cm處,保留3cm皮橋及皮下組織,即形成了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣,皮下隧道或明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)間斷縫合固定,皮下置引流管或皮片引流,密切觀測(cè)皮瓣的毛細(xì)血管反應(yīng),及小隱靜脈干情況,如果皮瓣張力較高,毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)較快,小隱靜脈高度怒張,觸之呈堅(jiān)硬的索條樣,將小隱靜脈近端放血后,皮瓣的腫脹、淤血減輕,則將小隱靜脈與創(chuàng)面附近的皮下淺靜脈吻合,供瓣區(qū)缺損創(chuàng)面游離中厚皮片修復(fù)。

2 結(jié) 果

臨床應(yīng)用16例患者,外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下可探測(cè)到明顯的動(dòng)脈穿支;下肢深、淺靜脈顯影清晰,靜脈管壁及靜脈瓣形態(tài)正常,在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)附近均可見(jiàn)明顯的深淺靜脈交通支,深淺靜脈均通暢14例,應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面一期成活;2例患者旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下未見(jiàn)明顯深淺靜脈交通支,術(shù)中皮瓣移植后毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)較快,小隱靜脈高度怒張,觸之呈堅(jiān)硬的索條樣改變,將小隱靜脈與創(chuàng)面附近的皮下淺靜脈吻合,皮瓣均一期愈合。

3 討 論

1990年,Taylor等[1]通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn):腓腸神經(jīng)周?chē)嬖谝粍?dòng)脈血管網(wǎng)。1991年Bertelli等[2]首先報(bào)告了帶皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣修復(fù)上肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。1992年,masquelet等[3]通過(guò)乳膠灌注證實(shí)了腓腸神經(jīng)軸型血管島狀皮瓣切取的可能性,提出了皮神經(jīng)伴行血管的軸型皮瓣即“神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣”的概念,并應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣于臨床,獲得成功。帶皮神經(jīng)伴行血管的順、逆行島狀皮瓣為修復(fù)肢體創(chuàng)面提供了一種新的方法,可以順、逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)下肢軟組織缺損,手術(shù)可一次完成,不用犧牲肢體的主要血管[4],手術(shù)也容易操作,特別適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。但臨床上應(yīng)用此皮瓣有一定的失敗率,術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣瘀血、腫脹、青紫等明顯的靜脈回流障礙,拆除蒂部部分縫線減輕水腫對(duì)蒂部的壓迫、針刺皮瓣放血、外用肝素生理鹽水棉球濕敷等方法,仍有皮瓣部分或全部壞死的病例。

目前普遍認(rèn)為此類逆行皮瓣的靜脈回流方式是經(jīng)小隱靜脈、深筋膜靜脈網(wǎng)交通支及旁路側(cè)支歸于深靜脈系統(tǒng),并且皮瓣內(nèi)動(dòng)脈灌注壓使其伴行的靜脈充盈,在靜脈瓣處蓄積形成一定壓力可突破靜脈瓣,“迷宮式”向低靜脈壓的蒂部回流[4-6],因此2007年以來(lái)本科對(duì)擬運(yùn)用此皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者術(shù)前常規(guī)作2項(xiàng)檢查:①用多普勒血流探測(cè)儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下探測(cè)動(dòng)脈穿支,聽(tīng)到明顯的血流聲,說(shuō)明在皮瓣蒂部有可靠的動(dòng)脈穿支存在,能為皮瓣的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈提供充分的動(dòng)脈供血。②下肢靜脈造影:作者在擬設(shè)計(jì)的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方扎止血帶,于足背靜脈穿刺注入造影劑,模擬了皮瓣的靜脈回流方式,在DSA機(jī)下作者發(fā)現(xiàn)在踝周有恒定的深淺靜脈交通支,因此作者推斷只要此深淺靜脈交通支存在并通暢,并且深靜脈的瓣膜功能正常,腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣靜脈回流方式以小隱靜脈的旁路側(cè)支形成的靜脈網(wǎng)至踝周深淺靜脈交通支,最終歸入深靜脈系統(tǒng)。

術(shù)中作者于皮瓣解剖完畢后,密切觀測(cè)皮瓣的毛細(xì)血管反應(yīng),及小隱靜脈干情況,如果皮瓣張力較高,毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)較快,小隱靜脈怒張,觸之呈堅(jiān)硬的索條樣改變,將小隱靜脈近端放血后,皮瓣的腫脹、淤血減輕,則將小隱靜脈與創(chuàng)面附近的皮下淺靜脈吻合,形成皮瓣的生理性回流。與田立杰等[7]認(rèn)為將皮瓣內(nèi)淺靜脈與受區(qū)靜脈吻合,是解決皮瓣靜脈回流障礙的最可靠方法認(rèn)識(shí)一致,但此方法需要顯微外科技術(shù),本科醫(yī)生普遍掌握了顯微血管吻合技術(shù),因此只要術(shù)中出現(xiàn)小隱靜脈干怒張,將小隱靜脈與受區(qū)皮下淺靜脈吻合,大大減少了術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙的可能性。

因此術(shù)前除了通過(guò)體格檢查認(rèn)真了解患者踝周的皮膚條件外,還應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下探測(cè)動(dòng)脈穿支,如未探測(cè)到明顯的動(dòng)脈穿支,說(shuō)明穿支血管有損傷,不可勉強(qiáng)施術(shù);進(jìn)行下肢靜脈造影,了解在踝周是否存在深淺靜脈交通支,并且了解深靜脈的瓣膜功能是否正常,如果沒(méi)有明顯的深淺靜脈交通支或深靜脈的瓣膜功能有異常,亦不可勉強(qiáng)施術(shù)。通過(guò)以上兩種方法對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的綜合評(píng)估[8],使術(shù)者對(duì)施行此類手術(shù)的安全性做到心中有數(shù)。如果術(shù)中出現(xiàn)皮瓣張力較高、小隱靜脈干怒張的情況,則務(wù)必將小隱靜脈與受區(qū)內(nèi)附近皮下淺靜脈吻合,建立皮瓣靜脈回流生理性回路。通過(guò)以上方法能有效地提高此類手術(shù)的安全性,臨床效果滿意。

[1] Taylor G I,Doyle M,Macarten G.The Doppler probe for planning flaps:Anatomical study and clinical applications[J].Br Plast Surg,1990,43:1.

[2] Bertelli J A,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm:anatomic bassis of neurocutaneous island flap on the elbow[J].Surg Radiol Anat,1991,13:345.

[3] M asquelet A C,Romana M C,Wolt G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Rconstruct Surg,1992,89:1115.

[4] 徐達(dá)傳,張世民,鐘世鎮(zhèn).遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(4):343.

[5] 左宗寶,李小靜,寧金龍,等.大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)、外踝部缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(6):327.

[6] 馬建明,劉大海,趙青毅,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2009,18(6):757.

[7] 田立杰,王彥生,王英搏,等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣靜脈回流障礙原因及處理[J].實(shí)用手外科雜志,2001,15:199.

[8] 盛 輝,田恒進(jìn),靖樹(shù)林,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣應(yīng)用前的評(píng)估方法探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(7):963.