張煒悅，張 彤

辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)和精髓，自《傷寒論》創(chuàng)立六經(jīng)辨證方法以來，相繼有八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等問世，這些辨證方法為臨床診治疾病提供了理論基礎(chǔ)，提高了療效。本文僅就方劑辨證論治方法作初步探討。

1 方劑辨證的概念

方劑辨證是將四診收集到的癥狀、體征進(jìn)行分析、歸納，從而確定屬于某一方證的方法。在此基礎(chǔ)上分析病因病機(jī)，確立治法，選擇該方劑，或在該方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療疾病的方法就是方劑辨證論治。而方劑辨證論治方法學(xué)是研究古今著名方證的癥狀、體征、病因病機(jī)、治法、方藥配伍意義、及其加減變化規(guī)律的學(xué)問。方劑辨證不僅古代有之，在現(xiàn)代更是很常用的辨證方法之一，其實(shí)一些著名的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)家和對(duì)古今名方有深入研究的醫(yī)務(wù)工作者，都在有意無意地使用該辨證方法，只是還沒有形成理論化、系統(tǒng)化、規(guī)范化。筆者認(rèn)為，要想取得較好療效，方劑辨證論治方法是不可或缺的辨證方法之一，該法簡明易學(xué)，以證對(duì)方，便于掌握和傳承。經(jīng)典方劑和古代著名方劑是經(jīng)過千百年來歷代醫(yī)家反復(fù)驗(yàn)證療效確切的，以這些名方為主方，并根據(jù)患者不同癥狀體征進(jìn)行加減，往往要比自己匆忙臨時(shí)組方療效更好，故方劑辨證準(zhǔn)確與否，常是臨床療效的關(guān)鍵所在。

2 方劑辨證的源流

從現(xiàn)存資料來看，盡管在《傷寒雜病論》之前已有《內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)籍誕生，但《內(nèi)經(jīng)》僅載十三方，所論多不詳細(xì)。此外古代醫(yī)家有人認(rèn)為仲景引《伊尹湯液》（或稱《湯液經(jīng)法》），似此書早于仲景，但已失傳，不得原貌。從現(xiàn)存文獻(xiàn)看，只有《傷寒雜病論》可稱為方劑辨證之祖，在《傷寒論》正文中多處出現(xiàn)“桂枝證”、“柴胡證”等原文，如34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?01條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”已明確提出了湯證的概念。在通脈四逆湯方后強(qiáng)調(diào)“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，突出了病癥與方劑相對(duì)應(yīng)的重要性，由此可見《傷寒論》中已經(jīng)有了方劑辨證的雛形。此后王叔和《脈經(jīng)》中也經(jīng)常提到“屬XX湯證’’，這是繼承了仲景方劑辨證的思想。至唐代，著名醫(yī)藥學(xué)家孫思邈提出了 “以方類證”、“以方類法”、“方證同條”、“比類相附”的原則，發(fā)展了方劑辨證論治方法，在其晚年所著《千金翼方》中將《傷寒論》原文重新編次，簡而言之，“尋方大意不過三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。此之三方，凡療傷寒不出之也。”以此三方為綱，將相關(guān)條文方藥附于其后，此即桂枝湯類證、麻黃湯類證、大青龍湯類證之意。宋代醫(yī)家劉元賓《傷寒括要》突破了六經(jīng)病篇的框架，取《傷寒論》主要方劑，編次31種證候，均以方名證，如桂枝湯證、麻黃湯證、白虎湯證、四逆湯證等。每證名下列出《傷寒論》六經(jīng)中屬于該方證的原文，然后附上方藥，此乃真正意義上的方劑辨證論治。清代醫(yī)家柯韻伯繼承發(fā)展了劉元賓的方劑辨證方法，列出了《傷寒論》大部分方證，每一方證后又列出相關(guān)類證，如變證、疑似證等，從而使方劑辨證論治方法更加突出[1]。對(duì)于后世學(xué)習(xí)《傷寒論》，特別是運(yùn)用《傷寒論》的方劑辨證論治方法診治疾病發(fā)揮了重要作用。但清代以后這一寶貴的辨證論治方法沒有形成理論化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，反而有弱化之趨勢(shì)，只是近幾年來才有少數(shù)學(xué)者[1-3]提出這一問題，但尚未引起足夠的重視。

3 《傷寒論》中的方劑辨證論治方法

《傷寒論》是我國現(xiàn)存的第一部理法方藥比較完備的辨證論治專著，主要是創(chuàng)立六經(jīng)辨證方法，但在《傷寒論》中也處處體現(xiàn)了方劑辨證論治思想。六經(jīng)辨證對(duì)六經(jīng)本證的論辨只占《傷寒論》中較少內(nèi)容，而論中大部分是論述變證的辨證施治，所謂變證就是壞病，即癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，難以用六經(jīng)命名者。那么，仲景是用什么辨證方法呢？其實(shí)用的就是方劑辨證。盡管在《內(nèi)經(jīng)》中已有八綱辨證、臟腑辨證的內(nèi)容，但還沒有形成完整的體系，所以仲景并沒有明確地使用這些辨證方法，后世給冠以熱證、虛寒證、以及心陽虛證、脾陽虛證、腎陽虛證等，只是為了學(xué)習(xí)、歸納方便后加上的?！秱摗吩亩际窍仁霾∫颍缓罅_列主癥、或然癥，再述方藥及加減，實(shí)際這就是方劑辨證。目前，高等中醫(yī)藥院校教材從五版以后均以方證命名，是比較符合原意的?！秱摗分械姆絼?，已經(jīng)有了比較固定的藥物組成和適應(yīng)證，因此論中多次提到桂枝證、柴胡證、大青龍湯證、桂枝甘草湯證、小建中湯、桃核承氣湯證等，仲景比較詳細(xì)地論述了這些湯證的病因病機(jī)、主癥、治法、方藥及加減，形成方劑辨證的原型，后世醫(yī)家在理論和實(shí)踐上采用的“方證相對(duì)”（即方劑辨證）法，都是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。

《傷寒論》六經(jīng)辨證方法和方劑辨證方法是并行不悖的兩種方法，方劑辨證是對(duì)六經(jīng)辨證的補(bǔ)充，限于當(dāng)時(shí)的社會(huì)和醫(yī)療條件，常見失治誤治，病情致變復(fù)雜，當(dāng)不能用六經(jīng)命名時(shí)，仲景便采用了方劑辨證方法。實(shí)際上六經(jīng)辯證是綱，進(jìn)一步選擇何方藥時(shí)，還需方劑辨證。僅以太陽病為例，太陽病分為太陽中風(fēng)、太陽傷寒，分別選用桂枝湯、麻黃湯，這是典型的六經(jīng)辨證，但是在太陽中風(fēng)的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、喘、汗漏不止、脈沉遲身疼痛，這就變成了桂枝加葛根湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、桂枝加附子湯證、桂枝新加湯證，后者主要是使用了方劑辨證。至于太陽病變證更是使用了方劑辨證方法，基本上“有是證用是方”“方證相對(duì)”，在參考病因的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)根據(jù)所現(xiàn)脈證（即臨床表現(xiàn)的癥候群），確定病機(jī)治法與方藥。因此方劑辨證亦為《傷寒論》中的主要辨證方法之一，是值得加以發(fā)掘提高和廣泛應(yīng)用的。

4 方劑辨證與方劑學(xué)和其它辨證方法的關(guān)系

方劑學(xué)是研究方劑配伍規(guī)律及其臨床應(yīng)用的一門學(xué)問，主要是研究方劑的藥物組成、功用主治、煎服方法、配伍意義，組方規(guī)律、臨床應(yīng)用等，其中以研究藥物間的相互關(guān)系和功效為重點(diǎn)；而方劑辨證則主要研究各方劑的主癥、兼癥及產(chǎn)生的病因病機(jī)、治法、方藥加減變化規(guī)律和臨床應(yīng)用，其中以研究主癥、病機(jī)、方藥臨床應(yīng)用為重點(diǎn)。由此可見二者的研究方向大不相同。方劑辨證與其它辨證方法是相互補(bǔ)充、相互為用的關(guān)系，臨床上方劑辨證方法既可單獨(dú)應(yīng)用，又可與其它辨證方法結(jié)合應(yīng)用。方劑辨證方法和其它的辨證方法一樣，都有它的適用范圍，方劑辨證中的方證不可能概括臨床所有的病癥，不完備的必須用其它辨證方法加以補(bǔ)充，而其它辨證方法不完備的，也需用方劑辨證補(bǔ)充完善。即使在方劑辨證體系中也離不開其它辨證方法，如對(duì)某一方證進(jìn)行治療時(shí)，在使用該方劑的同時(shí)常常要進(jìn)行加減，加減時(shí)就要根據(jù)其它辨證方法分析兼癥產(chǎn)生的病因病機(jī)，然后再選擇藥物，因此臨床上應(yīng)掌握更多的辨證方法。

方劑辨證論治方法雖然起源很早，至少應(yīng)和六經(jīng)辨證同源于《傷寒論》，但這一辨證方法并沒有引起歷代醫(yī)家的廣泛重視，故沒有形成系統(tǒng)的理論體系，以至這一簡捷有效的辨證方法面臨失傳。近年來雖有學(xué)者相繼提出這一辨證方法，但只是考證了源流，討論了方劑辨證與方證規(guī)范化的個(gè)人見解，尚沒有具體研究結(jié)果。受古代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)者的啟發(fā)，筆者認(rèn)為，首先，方證的選擇應(yīng)是重要的第一道關(guān)；其次，方證主癥兼癥的確定應(yīng)是重要的第二道關(guān)；再次，確立正確的治法是方劑辨證論治方法重要的第三道關(guān)。

[1]顧武軍．《傷寒論》方證辨證探析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，11(2)：20-22.

[2]朱邦賢.方劑辨證與方證規(guī)范化之我見[J].上海中醫(yī)藥雜志，1997，11(1)：2-5.

[3]程磐基.《傷寒論》湯方辨證源流研究與思考[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，13(4)：11-14.