46，XX，t（4；11）（q21；q23）成人急性淋巴細胞白血?。ǜ讲±龍蟾妫?/h1>
2011-10-09 07:58:48張美玲宋宗昌唐家宏
實用醫(yī)藥雜志 2011年8期
朱 璐，張美玲，宋宗昌，唐家宏
急性淋巴細胞白血病 （acute lymphocytic leukemia，ALL）是由腫瘤細胞（惡性淋巴細胞）克隆性增殖、積累，常伴有組織浸潤的一類惡性血液疾病。60%～85%的ALL患者具有異常核型[1]，包括數(shù)目及結構改變。而且研究顯示，染色體核型異常與其療效有一定關系。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院收治的1例染色體核型為 46，XX，t（4；11）（q21；q23）的成人急性淋巴細胞白血病患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及療效觀察報告如下。
1 臨床資料
患者，女，23歲。于2009年1月中旬出現(xiàn)雙下肢散在出血點，無瘙癢、發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉及關節(jié)痛，未引起重視。2009-01-24雙下肢皮膚出血點較前明顯增多，并發(fā)現(xiàn)雙側頸部淋巴結腫大，伴有少量的牙齦出血，無鼻衄。門診檢查血常規(guī)示：WBC 310×109/L、HB 135 g/L、PLT 23×109/L，血涂片中可見大量的幼稚細胞。查體：體溫37.7°C，脈搏120次/min，呼吸 18 次/min，血壓 120/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 全身皮膚黏膜無黃染及瘀斑，雙側下肢及上肢皮膚可見多個出血點，未高出皮膚，壓之不褪色。雙側頸部可觸及多個腫大淋巴結，最大的約2 cm×1.5 cm，質(zhì)軟，無壓痛，移動度尚可。鼻外觀無畸形，鼻中隔偏左，左側鼻黏膜糜爛伴少量出血，各副鼻竇區(qū)無壓痛。胸廓對稱、無畸形，胸骨壓痛。肝脾肋下可觸及，肝肋下3 cm，脾肋下約6 cm，均質(zhì)軟，無明顯壓痛。骨髓細胞檢查結果示：骨髓細胞增生極度活躍，原幼淋巴細胞比例為71%，以小淋巴細胞為主。流式細胞分析儀檢查提示：急性淋巴細胞白血?。ㄇ绑wB-ALL）。骨髓細胞染色體檢查結果示：46，XX，t（4；11）（q21；q23）[5]/46，XX[5]，還可見到近三倍體，見圖1。免疫分型：前B-ALL。
圖1 46，XX，t（4；11）（ q21；q23）核型圖
選擇染色體分散、顯帶良好的中期分裂相進行核型分析，核型分析依據(jù) 《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN1995）》[2]，在進行染色體核型分析時，至少有 2個分裂相具有相同的染色體異?；?個細胞存在同樣的染色體丟失才能稱為異常核型；至少10個分裂期細胞無異常存在方可認定為正常核型[3]。
該患者采用誘導方案進行化療，一個療程結束后，根據(jù)《血液病診斷及療效標準》[4]評價療效。
患者入院明確診斷后予以VDLP方案化療1周，具體方案為：CTX 0.41/12 h d1～3；VCR 2 mg d4、d11；THP 60 mg d4；DXM 40 mg d1～4、d11～14； 復查骨髓細胞結果回示：骨髓細胞增生明顯活躍，粒系占62.8%，增生活躍，部分中幼粒細胞漿中顆粒粗大，分葉核可見4葉者，紅系占12.0%，增生低，晚幼紅有炭樣核，成熟紅細胞大小不等，色素充盈尚可；淋巴系增生異常，原始和幼稚淋巴細胞占15.6%，以小細胞為主；巨核系增生高，產(chǎn)板巨易見，產(chǎn)板量可，血小板小簇易見，提示部分緩解。2009-03-17予以CVAD全身化療1周期，2009-04-06行骨髓細胞檢查示：完全恢復的骨髓表現(xiàn)。2009-07-16為求繼續(xù)鞏固治療再次入院，血常規(guī)檢查：WBC 90.2×109/L、HB 117 g/L、RBC 3.58×1012/L、PLT 326×109/L，N 17%、L4%、原幼細胞79%。骨髓細胞檢查示：骨髓細胞增生極度活躍，淋巴細胞異常增生，原幼淋巴細胞占64.8%，以小淋巴細胞為主，粒紅兩系增生受抑，巨核系增生高，產(chǎn)板巨可見、產(chǎn)板量少，提示緩解后復發(fā)。
2 討 論
染色體的檢查對于急性淋巴細胞白血病的診斷、治療以及預后具有重要價值。從總體上看，ALL的染色體異常具有隨機性，它與急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）及慢性粒細胞白血病（CML）等不同，目前仍未發(fā)現(xiàn)具有特異性的遺傳學標志性染色體。大約60%～85%的ALL患者可檢出克隆性染色體畸變，其中66%為特異性重排[1]。從理論上講，染色體數(shù)目在47～50條的超二倍體中，各條染色體的增加均可見到。在該患者除檢測到 46，XX，t（4；11）（q21；q23）核型外，還檢測到近三倍體的異常核型。本例的特點如下：①患者青年女性，起病急，病程短；②以間斷鼻衄、雙下肢出血點為主要臨床表現(xiàn)；③入院時門診查血常規(guī)示：WBC 310×109/L、HB 135 g/L、PLT 23×109/L，片中見大量的幼稚細胞；骨髓細胞檢查結果示：骨髓細胞增生極度活躍，原幼淋巴細胞占71%，以小淋巴細胞為主；流式細胞分析儀檢查示：急性淋巴細胞白血?。ㄇ绑w B-ALL）。 骨髓染色體檢查結果示：46，XX，t（4；11）（q21；q23）[5]/46，XX[5]，還可見到近三倍體。 患者不良預后因素為：成人前體B-ALL、高白細胞、乳酸脫氫酶高，提示預后極差。
[1]薛永權.白血病細胞遺傳學及圖譜[M].天津：天津科學技術出版社，2003.61-65.
[2]Mitelman F.Guidelines for Cancer Cytogenetics,Supplement to An International System for Human Cytogenetic Nomenclature(IS-CN)[M].New York:Karger,1991,4.
[3]Schiffer CA,Lee EJ,Tomiyasu T,et al.Prognosis impact of cytogenetic abnormalities in patients with de novo acute nonlymphocytic leukemia[J].Blood,1989,73（1）:263-270.
[4]張之南.血液病診斷及療效標準[M].北京：科學出版社，1998.184-193.
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1 臨床資料
患者，女，23歲。于2009年1月中旬出現(xiàn)雙下肢散在出血點，無瘙癢、發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉及關節(jié)痛，未引起重視。2009-01-24雙下肢皮膚出血點較前明顯增多，并發(fā)現(xiàn)雙側頸部淋巴結腫大，伴有少量的牙齦出血，無鼻衄。門診檢查血常規(guī)示：WBC 310×109/L、HB 135 g/L、PLT 23×109/L，血涂片中可見大量的幼稚細胞。查體：體溫37.7°C，脈搏120次/min，呼吸 18 次/min，血壓 120/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 全身皮膚黏膜無黃染及瘀斑，雙側下肢及上肢皮膚可見多個出血點，未高出皮膚，壓之不褪色。雙側頸部可觸及多個腫大淋巴結，最大的約2 cm×1.5 cm，質(zhì)軟，無壓痛，移動度尚可。鼻外觀無畸形，鼻中隔偏左，左側鼻黏膜糜爛伴少量出血，各副鼻竇區(qū)無壓痛。胸廓對稱、無畸形，胸骨壓痛。肝脾肋下可觸及，肝肋下3 cm，脾肋下約6 cm，均質(zhì)軟，無明顯壓痛。骨髓細胞檢查結果示：骨髓細胞增生極度活躍，原幼淋巴細胞比例為71%，以小淋巴細胞為主。流式細胞分析儀檢查提示：急性淋巴細胞白血?。ㄇ绑wB-ALL）。骨髓細胞染色體檢查結果示：46，XX，t（4；11）（q21；q23）[5]/46，XX[5]，還可見到近三倍體，見圖1。免疫分型：前B-ALL。
圖1 46，XX，t（4；11）（ q21；q23）核型圖
選擇染色體分散、顯帶良好的中期分裂相進行核型分析，核型分析依據(jù) 《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN1995）》[2]，在進行染色體核型分析時，至少有 2個分裂相具有相同的染色體異?；?個細胞存在同樣的染色體丟失才能稱為異常核型；至少10個分裂期細胞無異常存在方可認定為正常核型[3]。
該患者采用誘導方案進行化療，一個療程結束后，根據(jù)《血液病診斷及療效標準》[4]評價療效。
患者入院明確診斷后予以VDLP方案化療1周，具體方案為：CTX 0.41/12 h d1～3；VCR 2 mg d4、d11；THP 60 mg d4；DXM 40 mg d1～4、d11～14； 復查骨髓細胞結果回示：骨髓細胞增生明顯活躍，粒系占62.8%，增生活躍，部分中幼粒細胞漿中顆粒粗大，分葉核可見4葉者，紅系占12.0%，增生低，晚幼紅有炭樣核，成熟紅細胞大小不等，色素充盈尚可；淋巴系增生異常，原始和幼稚淋巴細胞占15.6%，以小細胞為主；巨核系增生高，產(chǎn)板巨易見，產(chǎn)板量可，血小板小簇易見，提示部分緩解。2009-03-17予以CVAD全身化療1周期，2009-04-06行骨髓細胞檢查示：完全恢復的骨髓表現(xiàn)。2009-07-16為求繼續(xù)鞏固治療再次入院，血常規(guī)檢查：WBC 90.2×109/L、HB 117 g/L、RBC 3.58×1012/L、PLT 326×109/L，N 17%、L4%、原幼細胞79%。骨髓細胞檢查示：骨髓細胞增生極度活躍，淋巴細胞異常增生，原幼淋巴細胞占64.8%，以小淋巴細胞為主，粒紅兩系增生受抑，巨核系增生高，產(chǎn)板巨可見、產(chǎn)板量少，提示緩解后復發(fā)。
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[1]薛永權.白血病細胞遺傳學及圖譜[M].天津：天津科學技術出版社，2003.61-65.
[2]Mitelman F.Guidelines for Cancer Cytogenetics,Supplement to An International System for Human Cytogenetic Nomenclature(IS-CN)[M].New York:Karger,1991,4.
[3]Schiffer CA,Lee EJ,Tomiyasu T,et al.Prognosis impact of cytogenetic abnormalities in patients with de novo acute nonlymphocytic leukemia[J].Blood,1989,73（1）:263-270.
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