鄒 倩，田學(xué)敏，張百珂

重度眼燒傷是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重眼外傷，致盲率很高，往往導(dǎo)致角膜結(jié)膜壞死、溶解甚至角膜穿孔，眼表功能障礙，瞼球粘連，眼部畸形等，嚴(yán)重影響視功能。單純藥物治療效果不佳。筆者自2001-01～2009-12共收治了105例105眼重度眼燒傷患者，排除采用角膜移植的5例，及眼球穿孔后行眼球摘除的2例，對(duì)其中45例采用帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植聯(lián)合羊膜移植，并與53例單純羊膜移植治療結(jié)果對(duì)比分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 98例均為男性，年齡14～59歲，平均32歲。79例為金屬熱燒傷（鐵水燒傷65例，鋁水燒傷14例），7例石灰燒傷，8例酸燒傷，4例堿燒傷，均合并不同程度的眼瞼皮膚燒傷。燒傷程度按全國(guó)眼外傷職業(yè)病學(xué)組通過(guò)的分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ度燒傷87例，Ⅳ度燒傷11例。手術(shù)時(shí)間在傷后5～13 d，A組45眼采用帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植聯(lián)合羊膜移植治療，B組53眼采用單純羊膜移植治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用倍諾喜表面麻醉，2%利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下操作，清除角膜表面的壞死組織以及受累的角膜緣不正常組織或新生血管，徹底剪除缺血壞死球結(jié)膜、筋膜、結(jié)膜下瘢痕組織和炎性組織，直到暴露光滑的鞏膜和基本透明的角膜，有瞼球粘連者分離瞼球粘連。創(chuàng)面徹底止血。

1.2.1 羊膜制備 在預(yù)約的手術(shù)日期前1～2 d中制備羊膜。羊膜取自健康孕婦剖宮產(chǎn)的新鮮胎盤(pán)，產(chǎn)前母體均經(jīng)過(guò)血清學(xué)檢測(cè)，排除人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及梅毒。在無(wú)菌操作下用生理鹽水沖洗胎盤(pán)表面的血跡，然后用4000 U/ml慶大霉素溶液浸泡5～10 min，分離羊膜，使其上皮面向上將羊膜平鋪于已消毒的硝酸纖維膜上，剪成5.0 cm2大小，置入無(wú)水甘油無(wú)菌瓶?jī)?nèi)儲(chǔ)存于4℃冰箱中。

1.2.2 帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植聯(lián)合羊膜移植 將復(fù)水的羊膜上皮面朝上，平鋪于眼表面暴露的鞏膜和角膜上皮缺損區(qū)，剪除多余的羊膜，使之大小剛好覆蓋整個(gè)缺損區(qū)，用10-0尼龍線連續(xù)縫合羊膜周邊與周?chē)鷼埩舻慕Y(jié)膜緣，覆蓋角膜部分，用10-0線將羊膜縫合固定于角膜緣處。在健眼的下方健康角膜緣處于大小4 mm×5 mm范圍，分離相應(yīng)部位球結(jié)膜至角膜緣內(nèi)1 mm，用圓刀片沿角膜緣做一弧形深達(dá)角膜緣基質(zhì)淺層的切開(kāi)，結(jié)膜組織注意不帶筋膜。將帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片置于受損最嚴(yán)重的角膜緣處，用10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜植片及羊膜，并固定縫合于角鞏膜緣淺層。保證植片下無(wú)積血及積液，術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2 WU及地塞米松2 mg。健眼結(jié)膜植片取材處筋膜暴露，無(wú)需特殊處理，雙眼涂抗生素眼膏，無(wú)菌敷料加壓包扎雙眼。

1.2.3 單純羊膜移植 取復(fù)水備用羊膜，上皮面朝上平鋪于角膜及鞏膜創(chuàng)面上，修剪多余部分，用10-0尼龍線將羊膜植片邊緣與球結(jié)膜創(chuàng)緣連續(xù)縫合，并固定縫掛在淺層鞏膜上，于角膜緣用10-0尼龍線固定于角鞏膜緣淺層鞏膜上，使羊膜緊貼鞏膜及角膜，使羊膜無(wú)皺折，下無(wú)積血積液。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2 WU及地塞米松2 mg。雙眼涂抗生素眼膏，無(wú)菌敷料加壓包扎雙眼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h換藥，局部用抗生素眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠或眼液，全身用抗生素1周、維生素及非甾體類(lèi)抗炎藥及膠原酶抑制劑1個(gè)月左右，用藥期間注意藥物副作用，術(shù)后2周左右拆線。

1.4 隨訪觀察 隨訪時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀察視力，裂隙燈下觀察角膜上皮情況、角膜透明度、新生血管情況、有無(wú)假性胬肉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 角膜上皮完整覆蓋時(shí)間 兩組術(shù)后早期羊膜植片與角膜緣植片均有不同程度水腫，7 d左右逐漸消退，恢復(fù)透明，術(shù)后7～30 d，羊膜開(kāi)始溶解脫落，A組45眼角膜上皮覆蓋時(shí)間平均為 （25±0.6）d，B組53眼角膜上皮覆蓋時(shí)間平均（34±0.8） d。 對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行 t檢驗(yàn)，得 P=0.0317（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 角膜新生血管及角膜透明情況 術(shù)后復(fù)查3月，A組45眼上皮均愈合良好，32眼中央角膜保持透明，周邊角膜少量新生血管，約占71.1%，角膜新生血管較多并累及角膜中央影響視力者13眼，其中假性胬肉4眼，無(wú)1例瞼球粘連。B組53眼，中央角膜透明，周邊角膜少量新生血管29眼，約占54.7%，角膜新生血管較多并累及角膜中央影響視力者24眼，其中假性胬肉11眼，6例不同程度瞼球粘連。

3 討論

人們研究發(fā)現(xiàn)角膜上皮功能和結(jié)構(gòu)的完整對(duì)保持角透明起著重要的作用。角膜上皮具有自我更新能力，這是位于角膜緣干細(xì)胞增殖分化而來(lái)的[1]。當(dāng)角膜緣干細(xì)胞部或全部受損時(shí)，影響到角膜上皮的更新和修復(fù)，此時(shí)受損角膜表面往往由結(jié)膜上皮移行覆蓋，導(dǎo)致新生血管形成，膜上皮結(jié)膜化，角膜喪失透明性，造成失明[2]。角膜緣干細(xì)的移植為有效治療眼表疾病，恢復(fù)角膜透明性，提供了一新的治療途徑[3]?，F(xiàn)已證實(shí)，角膜緣干細(xì)胞存在Vogt柵欄乳頭狀結(jié)構(gòu)中[4]。角膜緣干細(xì)胞移植始于20世紀(jì)70年代。膜緣干細(xì)胞移植可以恢復(fù)正常的角膜緣屏障功能，維系角上皮的再生長(zhǎng)，阻止新生血管侵入角膜，保持角膜上皮完整性[5]。

近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)羊膜移植在眼表重建方面發(fā)揮重要用。羊膜的基底膜作用可增強(qiáng)上皮細(xì)胞的移行和粘附，同含有多種活性成分，促進(jìn)上皮細(xì)胞的增殖與分化作用及阻上皮細(xì)胞的凋亡，還具有抗纖維化，抗新生血管和抗炎作用羊膜上皮細(xì)胞可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子如纖維生長(zhǎng)因子、干細(xì)生長(zhǎng)因子及β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，它們可調(diào)節(jié)角膜、結(jié)膜細(xì)的增殖與分化，從而減輕炎癥反應(yīng)，抑制瘢痕增生，有效地善基質(zhì)層的循環(huán)，促進(jìn)受損上皮的愈合[6]。羊膜組織不表達(dá)織相容性抗原HLA A.B.C及DR抗原或β2微球蛋白等，無(wú)血管基質(zhì)，因此羊膜移植不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)[7]。羊膜具有抗微生物特性和很強(qiáng)的抗粘附效果，降低了術(shù)后感染發(fā)生率，并能防止瞼球粘連[8]。

嚴(yán)重眼燒傷，急性期角、結(jié)膜發(fā)生廣泛壞死、溶解，形角膜潰瘍，甚至穿孔，結(jié)膜組織糜爛、壞死，造成瞼球粘連，表結(jié)構(gòu)遭受?chē)?yán)重破壞，后期常導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞缺乏，結(jié)和眼瞼的瘢痕化，角膜血管翳，角膜結(jié)膜化，嚴(yán)重的干眼，往導(dǎo)致患者失明。治療非常棘手，Kenyon等[9]根據(jù)角膜緣細(xì)胞理論設(shè)計(jì)出的角膜緣移植術(shù)在眼化學(xué)燒傷、熱燒傷引的角膜病變治療中取得了很好的效果。角膜緣移植術(shù)為角上皮提供了健康的干細(xì)胞并重建了角膜緣屏障功能，為角上皮修復(fù)的源泉，還具有阻止結(jié)膜上皮、血管向角膜內(nèi)生的作用[10]。本文分別對(duì)45例采用自體帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)移植聯(lián)合羊膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)的嚴(yán)重眼燒傷患者及53單純羊膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)的嚴(yán)重眼燒傷患者的療效進(jìn)了分析對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后的角膜上皮愈合情況、角膜透度、新生血管情況及假性胬肉發(fā)生率明顯優(yōu)于后者。采用體帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植聯(lián)合羊膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)，羊膜為基底，不但可減輕炎癥反應(yīng)，抑制新生血管形成和維增生，對(duì)于角膜緣干細(xì)胞嚴(yán)重受損的眼表提供角膜上皮殖的源泉角膜緣干細(xì)胞及健康結(jié)膜細(xì)胞，較大程度地修復(fù)表結(jié)構(gòu)，重建受損的眼表，能有效地促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，止角膜溶解、穿孔，避免瞼球粘連，減少了新生血管的形成[11]筆者認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重眼燒傷患者宜盡早進(jìn)行自體帶角膜緣細(xì)胞結(jié)膜移植聯(lián)合羊膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)能更有效地挽患者的視力，減少并發(fā)癥。

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