趙明媚

去骨瓣減壓術在臨床上較為常用，術后常因蛛網膜下腔出血，無菌性炎癥反應，而導致腦積水[1]。筆者所在科采用同期或分期顱骨修補、腦室腹腔分流的方法治療顱骨缺損合并腦積水患者34例?，F分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-01～2009-12筆者所在醫(yī)院收治的顱骨缺損合并腦積水患者39例，排除疑似或確診顱內感染5例，同期手術18例，男11例，女7例；年齡12～52歲，平均41.5歲。非同期手術16例，男10例，女6例；年齡16～49歲，平均39.7歲。缺損面積，GCS評分、腦積水量表評分[2]兩組無顯著差異。所有患者經CT或MRI檢查，均提示顱骨缺損合并腦積水。

1.2 手術方法 均在傷后2～6個月內手術，手術前常規(guī)腰椎穿刺測量顱內壓，高于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者選用中等壓力分流裝置，低于140 mmHg者選用低壓力分流裝置。同期手術者先行腦室腹腔分流術，將帶金屬導芯的分流管腦室端穿刺入側腦室前角，將分流管送入側腦室內2～5 cm，分流泵連接分流管的腦室端與腹腔端，再行顱骨修補術，修補已電腦塑形的鈦板或自體顱骨。分期手術組先行腦室腹腔分流術，間隔1～6個月再行顱骨修補術。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，校驗水準a=0.05。

2 結 果

治療有效標準：①術后1月，腦積水量表評分增加2分以上；②影像學檢查示：腦室縮小，腦室周圍水腫改善。分流過度標準：出現以下3項中的任何2項為分流過度：①典型的體位性頭痛；②顱內壓≤60 mmHg；③術后1周檢查示硬膜下血腫或積液。

同期組18例腦積水量表評分增加2分以上15例，影像學改善17例，治療有效17例，總有效率94.4%；分期組16例腦積水量表評分增加2分以上14例，影像學改善12例，治療有效14例，總有效率87.5%，兩組比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。分流過度同期組0例，分期組4例，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。兩組均未發(fā)生顱內感染、分流管堵塞并發(fā)癥。

3 討 論

重型顱腦外傷患者，常常需要行去骨瓣減壓術，術后留有顱骨缺損。有些患者術后出現癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、反應遲鈍、大小便失禁等癥狀，臨床證實多因交通性腦積水引起。因為外傷后蛛網膜下腔出血使腦脊液中的血液成分阻礙蛛網膜對腦脊液的吸收，無菌性炎癥產生蛛網膜粘連，加上手術操作引起的蛛網膜粘連和壞死的腦組織堵塞蛛網膜下腔，從而引起腦積水[3]。需要注意的是顱骨缺損也是腦積水形成因素之一，因顱骨缺損使顱腔的完整性遭到破壞，大氣壓通過皮膚直接作用于腦皮層，可造成腦組織移位、變形、腦實質內的水分流向紊亂，造成腦脊液循環(huán)路徑受阻，可導致腦積水[4]。腦積水形成以后，腦組織有可能嵌頓在骨窗中，進一步加重腦組織繼發(fā)性損害。

已往的觀點認為，顱骨缺損合并腦積水多先行腦室腹腔分流，待3～6個月腦膜腦膨出消失后再行顱骨修補。這種方法雖比較穩(wěn)妥，但在分流術后，極易因為分流過度造成腦組織塌陷，因為體位變化等原因，顱內壓高低變化，腦組織于骨窗處來回撲動。所以同期行腦室腹腔分流術和顱骨修補術可減輕繼發(fā)性腦損害。

現在，越來越多的學者認為早期顱骨修補是可行的，并且有利于患者的預后。其優(yōu)點有：①顱骨缺損患者多因腦損傷致自我保護能力較差，早期修復可保護其缺損區(qū)腦組織免遭再次損傷；②傷后1～3個月是神經功能恢復最快的時期，顱骨修補恢復了原有的解剖結構，隔絕了大氣壓對顱內壓的影響，可使局部的血流量增加15%～30%[5]；③早期行顱骨修補術可以防止缺損區(qū)腦組織繼發(fā)性萎縮、囊腫、腦穿通畸形形成，避免神經功能進一步損傷；④解除硬膜與皮瓣、大腦皮層間的瘢痕對顱腔內容物的直接壓迫，去骨瓣減壓時間越長、骨瓣越大、修補術前上述壓迫癥狀越明顯，這就為同期手術提供了理論基礎，同期手術不僅可以得到早期顱骨修補的優(yōu)點，達到腦室腹腔分流的治療目的，還可以減少分流術引起的過度引流并發(fā)癥。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2004.491-192.

[2]Poca MA,Mataro M,Matarin M.Good outcome in patients with normal-pressure hydrocephalus and factors indicating poor prognosis[J].Journal of Neurosurgery,2005,103:455-463.

[3]江基堯，朱 誠，羅其中.現代顱腦損傷學[M].第2版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004.364-365.

[4]Phuenpathom N,Ratanalert S,Saeheng S,et al.Post-traumatic hydrocephalus:experience in 17 consecutive cases[J].J Med Assoc Thai,1999,82(1）:46-53.

[5]Segal DH,Oppenheim JS,Murovic JA.Neurological recovery after cranicplasty[J].Neurosugery,1994,34(8):729-733.