劉 巖，張 弘

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

尿道下裂是小兒重建泌尿外科中比較復(fù)雜的問題，手術(shù)效果不僅與年齡有關(guān)，也與疾病本身的特點(diǎn)(組織結(jié)構(gòu)小，性腺的內(nèi)分泌功能低下)有關(guān)［1］。2008年3月～2010年3月，我們對48例尿道下裂患兒行尿道下裂分期尿道成形術(shù)，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 尿道下裂患兒48例;年齡1.5～13(9.6±2.4)歲。其中陰莖頭及冠狀溝型9例，陰莖體型36例，陰囊型3例;合并輕到中度陰莖下曲畸形(根據(jù)手術(shù)中包皮脫鞘后所見)19例，再次手術(shù)者4例。血睪酮水平7～8 nmol/L。3例重度尿道下裂及并發(fā)雙側(cè)隱睪者檢查雙側(cè)腹股溝及盆腔彩超，經(jīng)染色體檢查排除真兩性畸形。

1.2 手術(shù)方法 ①18例尿道下裂位置距離根部＜2 cm者行埋藏皮條法尿道成形術(shù):在陰莖腹側(cè)環(huán)繞尿道口設(shè)計一寬1.3～1.4 cm的皮條，到冠狀溝區(qū)向一側(cè)延長，可制成足夠長度的皮條通過陰莖頭隧道，到達(dá)陰莖頭部尿道外口。按切口設(shè)計切開陰莖腹側(cè)皮膚，將陰莖腹側(cè)皮條卷成尿道，留置7～10 F、成硅橡膠導(dǎo)尿管。將皮條兩側(cè)的皮膚掀起，盡可能保留真皮下血管網(wǎng)，并將尿道口周皮膚掀起，將兩側(cè)掀起的皮膚內(nèi)翻卷成管狀，用5-0可吸收縫線縫合皮膚及真皮下層，雙層交錯縫合。術(shù)畢拔除導(dǎo)尿管。在冠狀溝腹側(cè)包皮兩翼作橫切口，使包皮制成滑行組織瓣，移行用于修復(fù)陰莖腹側(cè)創(chuàng)面。創(chuàng)面閉合時宜作“Z”成形，避免陰莖腹側(cè)直線癱痕，該層皮膚宜作兩層縫合。②16例尿道下裂位置距離根部≥2 cm者行包皮島狀皮瓣尿道下裂一期整形術(shù):在陰莖腹側(cè)環(huán)尿道口設(shè)計一個斜向陰莖背側(cè)的斜形包皮島狀皮瓣，長度應(yīng)略長于尿道口到陰莖頭的距離，皮瓣的寬度為1.2～1.4 cm。在陰莖頭設(shè)計“V”形瓣。而橫形包皮島狀皮瓣則設(shè)計在背側(cè)包皮的內(nèi)板，寬度等于再造尿道的長度;皮瓣的高度等于尿道皮瓣的寬度為1.2～1.4 cm。同時在陰莖頭部設(shè)計“V”形瓣。矯正彎曲陰莖。在陰莖腹側(cè)切口內(nèi)，向兩側(cè)分離皮瓣，切除造成陰莖彎曲的纖維束。在尿道內(nèi)留置7～10 F導(dǎo)尿管。切開皮膚，斜形包皮島狀皮瓣宜將皮瓣充分分離，直到陰莖根部，保留包皮皮瓣的系膜部分不受損害。而橫形包皮島狀皮瓣則在背側(cè)包皮的內(nèi)板切開包皮，制造成島狀皮瓣，在包皮系膜內(nèi)可見半透明的細(xì)小血管分支，類似腸系膜樣。將游離的包皮島狀皮瓣圍繞導(dǎo)尿管，卷成管狀，制成尿道，再造的尿道近端與原尿道口吻合。為防止尿道吻合口狹窄，使吻合口呈橢圓形，可加以插入三角瓣吻合，或作吻合口“Z”成形。再造尿道的遠(yuǎn)端穿出陰莖頭，將陰莖頭“V”形瓣插入尿道口，進(jìn)行縫合，以擴(kuò)大新的尿道口。陰莖腹側(cè)皮膚作“Z”成形，關(guān)閉陰莖腹側(cè)皮膚切口，并留置引流條。③14例尿道下裂皮膚缺損較多或者有過既往手術(shù)史者行陰囊島狀皮瓣尿道下裂一期整形術(shù):在陰囊中隔處設(shè)計一島狀皮瓣，長度等于再造尿道的長度，寬度為1.2～1.4 cm。在陰莖頭部設(shè)計“V”形切口。矯正彎曲陰莖。作陰莖腹側(cè)“Z”形切口，分離兩側(cè)皮瓣，切除造成陰莖彎曲的纖維束。在原尿道口插入導(dǎo)尿管，將陰莖中隔島狀皮瓣卷成尿道，充分游離島狀皮瓣系膜，使之有足夠的長度到達(dá)陰莖頭部，但應(yīng)以保證皮瓣系膜部血供不受損傷為前提，否則可讓陰莖輕度屈曲，二期進(jìn)行矯正。將再造尿道近端與原尿道口吻合，遠(yuǎn)端穿過陰莖頭，與陰莖頭“V”形瓣縫合，擴(kuò)大再造的尿道口。陰囊及陰莖皮膚切口作“Z”成形，縫合陰囊及陰莖腹側(cè)皮膚，留置引流片。

1.3 尿道下裂治愈標(biāo)準(zhǔn)評定標(biāo)準(zhǔn)［2，3］術(shù)后15 d判定療效，治愈標(biāo)準(zhǔn):正位尿道口;徹底矯正陰莖下彎;陰莖外觀接近正常，成年后有正常勃起功能。

2 結(jié)果

43例均為一期治愈，無并發(fā)癥，治愈率89.58%;發(fā)生術(shù)后尿瘺2例(發(fā)生率4.17%)，術(shù)后半年經(jīng)尿道修補(bǔ)后治愈;尿道狹窄3例(發(fā)生率6.25%)，經(jīng)尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院(8.4±0.5)d。

3 討論

尿道下裂是一種較常見的先天性男性生殖器畸形，表現(xiàn)為陰莖短小，向腹側(cè)彎曲，尿道口異位，常合并隱睪、單睪丸、睪丸發(fā)育不良等其他畸形?；純罕憩F(xiàn)為不能站立排尿，影響心理發(fā)育、成年后性生活及生育能力。尿道成形術(shù)是治療尿道下裂的方法，主要目的是矯正陰莖下曲畸形，重建尿道。手術(shù)要解決許多問題，包括下裂的尿道、陰莖下曲、球型龜頭伴頭巾樣包皮及陰囊分裂等。尿道下裂主要的解剖異常為尿道外口異位、陰莖下曲、頭巾樣包皮。根據(jù)尿道開口的解剖位置可將尿道下裂分為龜頭型、冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型和會陰型。Buckett則根據(jù)陰莖下曲糾正后尿道口的位置將尿道下裂分為前、中、后尿道下裂。20世紀(jì)60年代初，許多學(xué)者提出一期手術(shù)修復(fù)尿道下裂。隨著新技術(shù)的開展及完善，對陰莖下曲起源的認(rèn)識有了改變。人工勃起技術(shù)能使陰莖下曲的糾正更為理想，并為進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)開辟了道路，使一期手術(shù)修復(fù)尿道下裂的地位得到鞏固。Duckeet等［2］描述了手術(shù)修補(bǔ)不同類型尿道下裂的特殊技術(shù)，并提出了尿道下裂學(xué)的概念。其中經(jīng)典的Hodgson一期尿道成形術(shù)［4］和保留尿道板的一期尿道成形術(shù)［5，6］均有較深遠(yuǎn)的影響。尿道成形術(shù)主要有Gecil尿道成形術(shù)和Dens-Browne尿道成形術(shù)。本研究對三種不同類型患者分別采用不同的手術(shù)方式，結(jié)果顯示一期治愈率達(dá)89.58%。可能機(jī)制:對于尿道下裂位置距離根部在2 cm以內(nèi)者，手術(shù)時可利用局部皮瓣，且陰莖根部皮膚游離度高，有利于局部皮瓣轉(zhuǎn)移;對于尿道下裂位置距離根部在2 cm以上者，陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供血的風(fēng)險較大，但包皮皮瓣轉(zhuǎn)移有便利條件;對于尿道下裂皮膚缺損較多或者有過既往手術(shù)史者，其陰莖部位多有瘢痕組織，術(shù)中需將瘢痕切除，多有稍大面積皮膚缺損、陰囊皮膚較松弛，可提供大量皮膚供區(qū)。

手術(shù)的并發(fā)癥主要有尿道口狹窄、龜頭開裂及尿道口回縮、尿道皮膚瘩和尿道狹窄。對尿道下裂手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)詳細(xì)了解病史、既往的手術(shù)記錄，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。估計局部皮膚的可利用程度、陰莖下曲的程度(嚴(yán)重者重建手術(shù)前應(yīng)重新予以糾正)，行逆行性及排尿期尿道造影以了解尿道(包括既往手術(shù)形成的新尿道)的情況，必要時行內(nèi)鏡檢查以了解尿道病變的范圍及海綿體纖維化的程度、尿道皮膚瘺、尿道內(nèi)毛發(fā)、尿道憩室等情況。對既往尿道下裂手術(shù)修補(bǔ)失敗的患者［7］，尿道重建手術(shù)常常很困難。這主要是由于腹側(cè)陰莖下曲未得到完全糾正或再次發(fā)生陰莖下曲、尿道皮膚瘺、瘺口遠(yuǎn)段的尿道狹窄、尿道憩室和(或)尿道內(nèi)毛發(fā)。這些患者可能經(jīng)歷過多次手術(shù)，陰莖腹側(cè)有明顯的癱痕［累及白膜、海綿體和(或)新尿道、陰莖淺筋膜和皮膚］。因?yàn)榫植咳狈ρ┝己玫年幥o皮膚使重建手術(shù)復(fù)雜化。此外，尿道床的瘢痕和質(zhì)量不好的移植物可使手術(shù)的并發(fā)癥增加。所有患者術(shù)后都應(yīng)留置6 F硅膠導(dǎo)尿管1～2周，應(yīng)定期擠壓尿道以排出尿道內(nèi)的分泌物，以防分泌物積累而引起并發(fā)癥。

總之，尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂效果確切，但應(yīng)根據(jù)患兒病情選擇針對性手術(shù)方法。

［1］Snodgrass WT.Tubularized incisde plate urethroplasty for distal hypospadias［J］.J Urol，2010，151(12):464-465.

［2］Duckeet JW.Campbell＇s Urology［M］.6th ed.Philadelphia:Saunders，2009:1893-1916.

［3］Retik AB，Borer JG.Campbell＇s Urology［M］.8th ed.Philadelphia:WB Saunders，2002:2284-2353.

［4］Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized，incised plate hypospadias repair:results of a multicenter experience［J］.J Urol，2006，156(23):839-841.

［5］Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized，incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias［J］.J Urol，2008，159(9):2129-2131.

［6］Borer JG，Bauer SB，Peters CA，et al.Tubularzed incised plate urethro-plasty:expand use in primary and repeat surgery for hypospadias［J］.J Urol，2010，165(2):581-585.

［7］薛冬，張煒.尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂［J］.中華小兒外科雜志，2004，25(5):425-426.