張義德,施 輝,吳建華,袁 莉,王 鋒

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南通 226000)

建立良好的血管通路是維持性血液凈化的關(guān)鍵。目前,自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已成為首選的血液凈化血管通路并被廣泛使用。然而,術(shù)中和術(shù)后均可出現(xiàn)血管痙攣及血栓而影響維持性血液凈化的順利進(jìn)行。2009年 7月～2010年 12月,我們共實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù) 39例,發(fā)生血管痙攣 21例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：本組 21例中,男 13例、女 8例,年齡 33～81歲。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)方法：距前臂腕部掌側(cè)腕關(guān)節(jié)第 1腕橫紋近端2～3 cm做1.0～1.5 cm縱切口,分離皮下組織及頭靜脈;切開橈動(dòng)脈鞘,游離橈動(dòng)脈。端端吻合者將橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎,充分剝離動(dòng)靜脈外膜,以 5～7號輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張靜脈并向靜脈腔內(nèi)注射肝素生理鹽水,繼以 6-0無損傷線間斷縫合,避免血管扭曲和成角;端側(cè)吻合者則將橈動(dòng)脈兩端以血管夾夾住,兩血管夾中間做 0.5 cm縱切口,并將頭靜脈剪成斜切面,以 6-0無損傷線行連續(xù)縫合。2例采用鼻煙壺部橈動(dòng)脈與頭靜脈行端端吻合,在鼻煙壺部做 1.0 cm縱切口,游離頭靜脈和橈動(dòng)脈,充分剝離外膜,血管夾夾住動(dòng)靜脈近端,將頭靜脈與橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎并離斷,后續(xù)操作同上。手術(shù)過程中避免利器損傷血管內(nèi)膜,Allen試驗(yàn)陰性者方行端端吻合。最后,用鹽水紗布敷吻合口,松開動(dòng)靜脈血管夾,檢查吻合口是否有活動(dòng)性出血,觀察見吻合口靜脈端充盈后縫合皮膚。術(shù)后無血管雜音者常規(guī)口服阿司匹林 0.1 g/d,皮下注射低分子肝素 5 000 U/d。21例中 11例于內(nèi)瘺手術(shù)結(jié)束即無震顫及血管雜音,以 1%利多卡因沖洗吻合口,常規(guī)用阿司林和低分子肝素;9例于術(shù)后 3.0～9.5 h出現(xiàn)血管雜音,2例沒出現(xiàn)血管雜音,血管超聲檢查證實(shí)為血栓形成,再次手術(shù)成功。

討論：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中血管痙攣常見,我們觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)中血管痙攣發(fā)生率為 53.84%。術(shù)中血管痙攣除與患者情緒緊張以及術(shù)中因分離血管操作過程中牽拉、術(shù)中疼痛等因素有關(guān)外,還與原發(fā)病有關(guān),如糖尿病腎病和高血壓腎損害患者更易發(fā)生血管痙攣。

血管痙攣和血栓形成是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口無震顫和血管雜音的主要因素。血管痙攣導(dǎo)致局部血流速度減慢,加之術(shù)中血管內(nèi)膜損傷,血小板更易于聚集,繼而形成血栓。本組術(shù)后血管痙攣的患者聯(lián)合使用阿司匹林和低分子肝素,仍有 2例血栓形成而造成手術(shù)失敗,進(jìn)一步證實(shí)血管痙攣是引起血栓形成的重要因素,而血栓形成又是導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的重要原因。

本組 11例術(shù)后血管痙攣無血管雜音和震顫的患者,9例于 12 h內(nèi)出現(xiàn)震顫?？梢娧墀d攣有一定的自限性,可在積極聯(lián)合抗凝及抗血小板治療下密切觀察 12h,減少二次手術(shù)的機(jī)會。24 h仍無震顫和血管雜音出現(xiàn)者,可行血管超聲檢查,若伴血栓形成,又無出血傾向,可行局部溶栓,必要時(shí)重新造瘺。