胡曉燕,李琴芬

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,貴陽(yáng) 550004)

對(duì)于妊娠中期胎盤(pán)前置狀態(tài)或妊娠晚期前置胎盤(pán)致反復(fù)陰道出血需要引產(chǎn)者,臨床上采用何種方式終止妊娠以及怎樣減少和避免產(chǎn)后出血是產(chǎn)科工作中的一個(gè)棘手問(wèn)題。2010年 1～12月,我院對(duì) 7例中央型前置胎盤(pán)中晚期妊娠需引產(chǎn)者,采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中央型前置胎盤(pán)中晚期妊娠患者7例,年齡 20～36歲;其中初產(chǎn)婦 5例,經(jīng)產(chǎn)婦 2例(1例為瘢痕子宮);孕25～30周;1例因孕25周發(fā)現(xiàn)胎兒畸形要求引產(chǎn),余 6例引產(chǎn)前均有較多量陰道流血,其中 1例入院時(shí)有失血性休克、4例期待治療無(wú)效、1例死胎。B超檢查示 7例胎盤(pán)完全覆蓋子宮內(nèi)口,提示為完全性中央型前置胎盤(pán)。引產(chǎn)前采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2 方法 局麻下取右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn), Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后,將導(dǎo)管(5F)分別送至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影,明確子宮動(dòng)脈走向后,分別超選兩側(cè)子宮動(dòng)脈,造影確認(rèn)無(wú)誤后用明膠海綿顆粒與適量造影劑混合,在 X線透視下均勻緩慢注入,至造影劑在子宮動(dòng)脈主干滯留,再次造影明確子宮動(dòng)脈完全阻塞,拔鞘壓迫止血。術(shù)后穿刺側(cè)腹股溝處加壓包扎,同時(shí)肢體制動(dòng)、平臥24 h。5例于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)當(dāng)日在 B超引導(dǎo)下采用利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注藥引產(chǎn);2例在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后7 h有規(guī)律宮縮,未用利凡諾引產(chǎn)。術(shù)后 48 h內(nèi)水化治療。觀察腹痛、陰道出血、胎兒與附屬物排出情況及子宮復(fù)舊、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。引產(chǎn)后 15 d行 B超檢查了解子宮及附件情況。

2 結(jié)果

術(shù)前有陰道流血者術(shù)畢基本停止。5例在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)當(dāng)日采用利凡諾羊膜腔內(nèi)注藥引產(chǎn)者術(shù)后 23～40 h娩出胎兒及附屬物,2例在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后 7 h有規(guī)律宮縮而未用利凡諾引產(chǎn)者術(shù)后15 h娩出胎兒及附屬物。2例因胎盤(pán)粘連,行清宮術(shù),均無(wú)產(chǎn)后出血。7例引產(chǎn)后 1周左右子宮降至盆腔,惡露量少。6例術(shù)后34 d左右恢復(fù)月經(jīng);1例產(chǎn)后不足 1月,尚在觀察中。

4例在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后 24 h出現(xiàn)發(fā)熱,體溫37.8～38.5℃,2～3 d恢復(fù)正常。2例出現(xiàn)下肢酸脹乏力感,20 d左右自然消失。引產(chǎn)后15 d,B超檢查示宮腔線清晰,子宮形態(tài)正常,子宮動(dòng)脈血流通暢。

3 討論

中期妊娠時(shí)胎盤(pán)約占宮腔面積的一半左右,而足月妊娠時(shí)胎盤(pán)所占宮腔面積縮小至 1/3～1/4。中期妊娠胎盤(pán)前置完全附蓋宮頸內(nèi)口者,可能發(fā)生大出血,臨床處理比較棘手。本組 7例為完全性中央型前置胎盤(pán),陰道分娩過(guò)程中及產(chǎn)后易發(fā)生難以控制的大出血。采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)前有陰道流血者術(shù)畢基本停止,7例均成功引產(chǎn),引產(chǎn)時(shí)間短,無(wú)產(chǎn)后出血。

1979年Brown等首次成功將選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療產(chǎn)后出血。近年來(lái),該手術(shù)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、宮頸妊娠、子宮肌瘤等,在減少子宮出血方面取得了肯定的效果[1]。我們采用明膠海綿顆粒實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并用于中央型前置胎盤(pán)中晚期妊娠引產(chǎn),可使胎盤(pán)局部血流減少甚至短時(shí)間終止血流,患者陰道出血量顯著減少,從而有效控制產(chǎn)前出血,并避免可能發(fā)生的產(chǎn)后大出血;胎盤(pán)血流阻斷、缺血,同時(shí)還可致胎兒死亡;子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧致收縮加強(qiáng),可誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。明膠海綿為短效栓塞劑,導(dǎo)入血管后,僅阻塞子宮動(dòng)脈末梢以上的管腔,而不栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)[2];還可迅速引起血小板的聚集,形成血栓,約2周后血栓開(kāi)始逐漸被吸收。阻斷的子宮動(dòng)脈,在栓塞后 10～14 d大多可再通,恢復(fù)子宮供血功能。

選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)卵巢功能及正常子宮肌組織有無(wú)影響已受到關(guān)注。Descargues等[3]對(duì)3l例產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者進(jìn)行 3～6 a隨訪,發(fā)現(xiàn)患者月經(jīng)及生育功能未受影響。陳春林等[4]研究發(fā)現(xiàn),使用合適的栓塞劑在正常栓塞的情況下,不影響年輕婦女的性激素分泌功能,也不會(huì)引起卵巢功能早衰或繼發(fā)性閉經(jīng),選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)卵巢排卵功能的影響是輕微、短暫和可逆的。本組術(shù)后未出現(xiàn)閉經(jīng)情況,有 6例術(shù)后 34 d左右恢復(fù)月經(jīng),1例產(chǎn)后不足 1月,尚在觀察中。

本組治療結(jié)果顯示,中央型前置胎盤(pán)中晚期妊娠引產(chǎn)前應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①止血效果確切：直接栓塞子宮動(dòng)脈,阻斷子宮血流,減少引產(chǎn)出血,伴胎盤(pán)植入等問(wèn)題者亦可避免突發(fā)大出血。②促進(jìn)引產(chǎn)：子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致妊娠子宮收縮,胎盤(pán)血流阻斷、缺血,胎兒死亡,從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。③保留生育功能：避免由于產(chǎn)后出血且止血困難時(shí)需切除子宮,喪失生育能力。此外,栓塞血管短期內(nèi)可再通,恢復(fù)子宮生育功能。

[1]Yoursefi S,Czeyda-Pommersheim F,White AM,et al.Repeatuterine artery embolization：indications and technical findings[J].J Vasc Interv Radiol,2006,17(12)：1924-1929.

[2]關(guān)錚.微創(chuàng)婦科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：153-155.

[3]Descargues G,Mauger TF,Tinlot F,et al.Menses,fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage[J].Hum Reprod,2004,19(2)：339.

[4]陳春林,劉萍.血管性介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(2)：138-141.