張 杰,崔勤濤,付慶林,韓培立

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南衛(wèi)輝 453100)

過(guò)去幾十年,受傷或?yàn)l?；颊叱霈F(xiàn)高血糖癥被認(rèn)為是對(duì)應(yīng)激的正常反應(yīng),甚至被認(rèn)為是積極的因素,而未獲得有效的治療和管理。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),合理控制血糖可以改善外科重癥患者的預(yù)后[1]。糖尿病不僅是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而且是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)死亡的重要原因之一。但是,目前對(duì)CABG后血糖的變化規(guī)律尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。為此,本研究對(duì)CABG后患者的血糖進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測(cè)和分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2005年 1月～2009年12月在本院實(shí)施CABG的非急診冠心病患者 138例,男 101例,女 37例;年齡53～78歲。心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí) 122例,Ⅳ級(jí) 5例。術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影示單支冠狀動(dòng)脈病變 12例、2支 18例、3支 101例、3支以上7例。術(shù)前 62例合并糖尿病,其中 52例進(jìn)行飲食控制,56例口服降糖藥,5例應(yīng)用胰島素治療,1例未采取任何治療措施。手術(shù)方式為非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)109例,體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CCABG)29例。患者術(shù)后予以機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)和橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后24 h內(nèi)每2 h測(cè)血糖1次,其后每 4 h測(cè) 1次,根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注劑量和速度。血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法。根據(jù)術(shù)前是否合并糖尿病將 138例患者分為糖尿病組和非糖尿病組,并比較術(shù)后血糖的變化。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)或 χ2檢驗(yàn),血糖的變化規(guī)律采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后高血糖的發(fā)生率 138例患者中術(shù)后發(fā)生高血糖101例(73.2%);其中非糖尿病組76例中53例發(fā)生高血糖(69.7%),糖尿病組62例中 48例發(fā)生高血糖(77.4%)。兩組高血糖發(fā)生率相比,P＞0.05。

2.2 術(shù)前血糖水平與術(shù)后高血糖的關(guān)系 138例患者術(shù)前血糖為(5.68±0.79)mmol/L,其中非糖尿病組為(5.03±0.48)mmol/L、糖尿病組為(6.78 ±0.66)mmol/L。138例患者術(shù)后24 h血糖為(9.07 ±1.87)mmol/L,明顯高于術(shù)前(P＜0.01);其中非糖尿病組為(7.03±0.98)mmol/L,糖尿病組為(9.84 ±1.03)mmol/L,兩組相比,P＜0.01。根據(jù)研究對(duì)象術(shù)前血糖水平將其分為三組：術(shù)前血糖＜6.1 mmol/L組92例中60例術(shù)后發(fā)生高血糖(65.2%),6.1～7.0 mmol/L組31例中27例術(shù)后發(fā)生高血糖(87.1%),≥7.0 mmol/L組15例中14例術(shù)后發(fā)生高血糖(93.3%),三組相比,P＜0.05。其中,非糖尿病組術(shù)前血糖＜6.1mmol/L者62例中42例術(shù)后發(fā)生高血糖(67.1%)、6.1～7.0 mmol/L者14例中11例術(shù)后發(fā)生高血糖(78.6%),兩組相比,P＞0.05;糖尿病組術(shù)前血糖＜6.1 mmol/L者30例中18例術(shù)后發(fā)生高血糖(60.0%)、6.1～7.0 mmol/L者17例中16例術(shù)后發(fā)生高血糖(94.1%)、≥7.0mmol/L者15例中14例術(shù)后發(fā)生高血糖(93.3%),三組相比,P＜0.05。

2.3 術(shù)后高血糖和血糖峰值的出現(xiàn)時(shí)間 本組101例術(shù)后發(fā)生高血糖的患者中有 78例(77.2%)出現(xiàn)在入住ICU后12 h內(nèi),其中48例糖尿病患者中有 40例發(fā)生在 12 h內(nèi),53非糖尿病患者中有 38例發(fā)生在 12 h內(nèi),兩組 12 h內(nèi)高血糖發(fā)生率(64.5%vs 50.0%)相比,P＞0.05;有100例(99.0%)高血糖發(fā)生在入住ICU后24 h內(nèi),其中糖尿病組47例(97.9%)、非糖尿病組53例(100%),兩組相比,P＞0.05。

138例患者術(shù)后入住 ICU時(shí)血糖水平較高,2 h內(nèi)有所降低,2～16 h持續(xù)上升至(13.46±3.57) mmol/L,16～32 h呈持續(xù)下降趨勢(shì)。其中糖尿病組血糖峰值出現(xiàn)在入住ICU 18 h,為(13.27±2.47) mmol/L;非糖尿病組血糖峰值出現(xiàn)在患者入住ICU 14 h,為(13.76±3.37)mmol/L,兩組相比,P＞0.05。

3 討論

術(shù)后高血糖的發(fā)生機(jī)制主要是在創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激下,機(jī)體發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌、臟器功能和代謝改變,胰島素反向調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺等分泌過(guò)多,而胰島素分泌相對(duì)減少,促使脂肪和蛋白分解加強(qiáng),肝臟糖異生增加,使血糖升高。此外,在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下,TNF-α、IL-1、IL-6等多種細(xì)胞因子的釋放增多,其作為全身性炎癥性介質(zhì),通過(guò)刺激胰島素反向調(diào)節(jié)激素的分泌并導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)[2]。

已有研究[3]發(fā)現(xiàn),糖尿病或術(shù)后高血糖是外科手術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)后高血糖可增加外科感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。糖尿病不但是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而且在冠心病住院患者中也較常見(jiàn)。中國(guó)冠心病住院患者中糖尿病患病率為52.9%,糖調(diào)節(jié)異?；疾÷蕿?24.0%,總的糖代謝異?；疾÷蕿?76.9%[4]。本研究結(jié)果顯示, CABG術(shù)后高血糖發(fā)生率高達(dá)73.2%。但有無(wú)糖尿病史的兩組患者,術(shù)后高血糖的發(fā)生率無(wú)顯著差異,其原因除與術(shù)前、術(shù)后的治療有關(guān)外,非糖尿病組中存在部分糖耐量降低和胰島素分泌缺陷的患者,在焦慮、麻醉及手術(shù)應(yīng)激后出現(xiàn)高血糖。另外,本研究結(jié)果顯示,術(shù)前血糖水平與術(shù)后高血糖發(fā)生率有關(guān),術(shù)前血糖水平越高術(shù)后發(fā)生高血糖的可能性越大,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。提示術(shù)前血糖水平越高,體內(nèi)胰島素抵抗和胰島素分泌不足越嚴(yán)重,術(shù)后越容易出現(xiàn)高血糖。

外科手術(shù)患者術(shù)后胰島素敏感性可較術(shù)前下降50%以上,多出現(xiàn)于術(shù)后 24 h,之后逐漸回升,而且胰島素抵抗程度在糖尿病和非糖尿病患者間不存在差異[6]。本研究結(jié)果顯示,77.2%的術(shù)后高血糖患者發(fā)生在術(shù)后 12 h內(nèi),99.0%發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),且糖尿病組和非糖尿病組兩時(shí)間段的術(shù)后高血糖發(fā)生率相近;患者的血糖峰值出現(xiàn)在入住ICU后16 h,非糖尿病組出現(xiàn)時(shí)間較糖尿病組早,進(jìn)一步驗(yàn)證了以上研究結(jié)論?？梢哉J(rèn)為術(shù)后前 24 h內(nèi)是控制血糖的關(guān)鍵時(shí)期。

[1]Humbert J,Gallagher K,Gabbay R,etal.Intensive insulin therapy in the critically ill geriatric patients[J].Crit Care Nurs,2008,31 (1)：14-18.

[2]Montori VM,Bistrian BR,McMahon MM.Hyperglycemia in acutely ill patients[J].JAMA,2002,288(17)：2167-2169.

[3]Lorenz RA,Lorenz RM,Codd JE.Perioperative blood glucose control during adult coronary artery bypass surgery[J].AORN J, 2005,81(1)：126-154.

[4]中國(guó)心臟調(diào)查組.中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國(guó)心臟調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22(1)：7-10.

[5]張黎瑛,劉莉,胡莉娟,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后高血糖臨床分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2008,7(2)：116-119.

[6]Liao P,DeSantis AJ,Schmeltz LR,et al.Insulin resistance following cardiothoracic surgery in patientswith and without a preoperative diagnosis of type 2 diabetes during treatmentwith intravenous insulin therapy for postoperative hyperglycemia[J].J Diabetes Complications,2008,22(4)：229-234.