向敏峰,陳衛(wèi)民,王 奇,韋武利,袁天柱,廖文勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,廣西柳州 545005)

1998年 1月 ～2010年 12月,我院共收治心臟穿透性損傷47例,手術(shù)搶救42例(均搶救成功),3例入院時(shí)已死亡,2例在急診科搶救無效死亡?，F(xiàn)結(jié)合其臨床資料,分析本病的急診救治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組47例中,男 45例,女2例;年齡 17～38歲。全部為刀刺傷。傷后 1 h內(nèi)送至醫(yī)院者 41例。胸部傷口部位：劍突肋緣下 4例,左后背部3例,左前胸壁 30例,右前胸壁 10例。心臟損傷部位：右心房9例(包括右心耳3例),左心房1例,右心室 26例,左心室 6例,另有5例心包穿透伴心肌不完全性裂傷。合并傷：肺裂傷 26例,肋骨骨折 7例,肋間血管損傷 6例,乳內(nèi)動(dòng)脈損傷 1例,膈肌裂傷 3例,腹部刀刺傷3例(其中肝左葉裂傷1例,橫結(jié)腸損傷1例),頭部刀傷3例,四肢刀傷9例。

1.2 急診救治方法 35例在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)建立雙靜脈通道輸液、吸氧,并緊急送往醫(yī)院;12例傷后自行或由陪人急送至醫(yī)院,就診時(shí)即建立靜脈通道?；颊呷朐汉笱杆俨榭词軅课?認(rèn)為有急診手術(shù)探查指征,即通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備,并迅速抽血化驗(yàn)、定血型及備血。手術(shù)搶救的 42例中,34例就診時(shí)速行胸部CT檢查,明確有心包積液,直接送往手術(shù)室;另 8例因循環(huán)不穩(wěn)定,直接送手術(shù)室?；颊呷胧中g(shù)室后,麻醉師馬上進(jìn)行深靜脈穿刺置管,保證快速輸血和輸液,迅速吸除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,積極進(jìn)行氣管插管麻醉。手術(shù)治療的 42例在非體外循環(huán)下修補(bǔ)心臟裂口,采用左胸前外側(cè)切口 32例、右胸前外側(cè)切口 10例。開胸后盡快打開心包,迅速探查并封堵心臟裂口,如心房損傷則以心耳鉗或皮鉗夾閉裂口。心室裂口一般用 4-0帶墊prolene線作間斷褥式縫合,縫合應(yīng)貫穿心室壁全層2/3以上;心房的縫合用4-0 prolene線行連續(xù)縫合或荷包縫合;心耳部傷口如不大可直接鉗夾后用絲線結(jié)扎;冠狀動(dòng)脈旁傷口經(jīng)血管下方潛行褥式縫合,避免縫扎冠狀動(dòng)脈。

2 結(jié)果

本組死亡 5例,其中 3例入院時(shí)已死亡,2例在急診科搶救無效死亡。手術(shù)救治的 42例,均在就診30min內(nèi)手術(shù),均痊愈出院。其中麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生心搏驟停 1例,經(jīng)及時(shí)開胸心臟按壓復(fù)跳,1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)心包積液,經(jīng)心包穿刺、利尿等處理后痊愈。

3 討論

心臟穿透性損傷來勢(shì)兇猛、進(jìn)展快、病死率高。楊建等[1]將本病分為失血性休克型、心臟壓塞型、亞臨床型及瀕死型四種類型。早期死亡者多為失血性休克型和急性心包填塞型。心臟穿透?jìng)趪?guó)內(nèi)以刀傷為主,傷口以左胸多見;因右心室靠前,顯露面積大,故心臟穿透?jìng)杂倚氖易疃?本組右心室損傷 26例。一般來說,心臟穿透?jìng)∏槲Ｖ?不宜進(jìn)行過多輔助檢查,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。周耀黃等[2]認(rèn)為,對(duì)心臟穿透?jìng)性\斷價(jià)值的只有心臟B超和胸部CT檢查。以往認(rèn)為心包穿刺可同時(shí)起到診斷及減輕心臟壓塞的作用,但因外傷后心包內(nèi)往往是血塊,穿刺很難抽出血液,起不到應(yīng)有的作用,反而延誤了時(shí)間,多數(shù)學(xué)者已不提倡術(shù)前心包穿刺[3],本組均未行心包穿刺。入院后心率、血壓相對(duì)平穩(wěn)的患者,應(yīng)行胸部CT檢查,掃描過程如發(fā)現(xiàn)心包有積液征象,則可確診為心臟穿透性損傷。胸部CT檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)有無肺挫裂傷、肋骨骨折、血?dú)庑?同時(shí)也能快速掃描腹部,了解有無腹腔臟器損傷。由心胸外科?？漆t(yī)師陪同檢查,如檢查過程中發(fā)現(xiàn)有心臟穿透性損傷征象,則直接由CT室送手術(shù)室,可以簡(jiǎn)化搶救流程。本組4例心臟壓塞型及 4例失血休克型患者,在急診科就診時(shí)血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定,直接送手術(shù)室開胸探查。我們認(rèn)為,有以下情況提示有心臟穿透?jìng)目赡埽河械洞虃非覀谠谛呐K體表投影區(qū)內(nèi)(上界為鎖骨,下界為肋弓、劍突下,兩側(cè)為經(jīng)乳頭線[4])或傷道走行朝向心臟體表投影區(qū),臨床表現(xiàn)有失血性休克和(或)明顯心臟壓塞的Beck三聯(lián)征(休克、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)),經(jīng)短暫積極抗休克治療不見好轉(zhuǎn)者。若有上述情況可直接送手術(shù)室。

心臟穿透性損傷的患者多數(shù)表現(xiàn)為失血性休克或心臟壓塞,應(yīng)建立兩條以上輸液通道?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施中心靜脈置管,快速輸液,液體應(yīng)以膠體為主及成分輸血,但擴(kuò)容應(yīng)適度,以免容量過多加重心包填塞癥狀。當(dāng)氣管插管及深靜脈輸液通路建立后,不論患者血壓是否回升,均應(yīng)迅速開胸探查心臟破口并止血。

心臟穿透性損傷手術(shù)途徑取決于胸部傷口的部位以及可能傷及心臟的部位。由于心臟穿透性損傷患者傷情重,循環(huán)不穩(wěn)定,因此,手術(shù)應(yīng)采取平臥位以減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。有學(xué)者[5,6]傾向胸骨正中切口,認(rèn)為有利于建立體外循環(huán)。我們認(rèn)為正中或后外側(cè)切口開胸費(fèi)時(shí)或需搬動(dòng)患者,應(yīng)盡量少選。我們?cè)趯?shí)踐中也發(fā)現(xiàn),術(shù)中需轉(zhuǎn)體外循環(huán)的情況很少,傷側(cè)前外側(cè)第 4或第 5肋間開胸切口患者擺體位便捷,僅需平臥位在傷側(cè)背部墊枕,具有解剖層次少、開胸時(shí)間短、對(duì)心臟的暴露較為充分等優(yōu)點(diǎn),還可以同時(shí)處理其他胸內(nèi)臟器損傷,有利于切開膈肌或加做剖腹切口探查。術(shù)中迅速切開心包解除對(duì)心臟的壓迫,清除血凝塊時(shí)可能會(huì)引起大出血,應(yīng)準(zhǔn)備快速輸血,并保證吸引設(shè)備通暢。以手指按壓心臟破裂口止血,從指尖方向邊縫合邊移動(dòng)按壓的手指,一般圍繞或跨越手指予置縫線,移開手指同時(shí)拉緊縫線后打結(jié)。心臟裂口修補(bǔ)后應(yīng)仔細(xì)探查心臟后壁,防止遺漏穿通傷。捫心臟表面有無震顫,如有條件,術(shù)中可作食管超聲檢查,防止遺漏心臟腱索、瓣膜、室間隔損傷。心內(nèi)止血完畢,心包敞開或僅稀疏縫合,保證術(shù)后引流通暢。

總之,心臟穿透性損傷是一種致命性的損傷,及時(shí)正確的診斷、迅速開胸行心包減壓及心臟修補(bǔ)是患者救治成功的關(guān)鍵。

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