雒 強(qiáng),陳繼發(fā)

(即墨市人民醫(yī)院,山東即墨 266200)

患者女,20歲。因上腹部脹滿疼痛 1 d,于 2008年 12月25日入院。入院體檢：T 37.3℃,P 80次/min,R 20次/min, BP 110/60mmHg?；颊叱释纯啾砬椤Ｐ姆螣o異常發(fā)現(xiàn)。上腹部膨隆明顯,可見胃型,上腹部壓痛,無反跳痛,右上腹可捫及包塊,腸鳴音活躍,未聞及氣過水聲,腹部移動(dòng)性濁音陰性。外周血WBC計(jì)數(shù)7.3×109/L,中性粒細(xì)胞0.89,血紅蛋白70g/L,紅細(xì)胞比容21.6%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.29×1012/L。CT檢查示胃明顯增大,胃右側(cè)見脾臟樣結(jié)構(gòu),有少量腹腔積液。初步診斷：急性胃扭轉(zhuǎn)。急癥行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有約 500ml黑紅色血性液;胃擴(kuò)張明顯,胃體及大網(wǎng)膜色黑;脾游離,位于肝下方,色黑,脾表面見一長約 3 cm的裂口,出血。將脾臟放置原位,胃體部做 2 cm切口減壓,有大量氣體排出;吸出大量食物殘?jiān)拔敢汉?探查見胃沿賁門幽門器官軸 180°扭轉(zhuǎn);將胃復(fù)位;探查見胰腺顏色稍黑。脾復(fù)位后 30min后血運(yùn)無明顯改善,即行脾切除術(shù),見脾周脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結(jié)腸韌帶缺如。胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位后血運(yùn)恢復(fù),變?yōu)榈t色。探查見左側(cè)膈肌薄弱松弛。請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診。行開胸術(shù)后見胸腔內(nèi)有淡黃色積液約 200ml,左側(cè)膈肌菲薄無彈性,突入左胸腔;左腎升高,左腎上極達(dá)肺門水平;重疊縫合膈肌行膈肌膨隆修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)順利。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。出院診斷：急性胃扭轉(zhuǎn),游離脾并壞死出血,左膈肌膨升,左腎升高。

討論：急性胃扭轉(zhuǎn)是臨床少見病,合并游離脾及膈肌膨升更少見。急性胃扭轉(zhuǎn)的主要原因是胃周韌帶松弛。本例先天發(fā)育缺陷,脾周大部分韌帶缺如,使脾臟游離,左膈肌膨升,左腎升高,胃脾活動(dòng)空間增大,進(jìn)食后,引起急性胃擴(kuò)張,因游離脾牽拉致胃扭轉(zhuǎn)不能復(fù)位,導(dǎo)致脾缺血梗死,并引起脾局部破裂出血。急性胃扭轉(zhuǎn)可致胃缺血、壞死、穿孔,可危及患者生命,需及早診斷及治療。Borchad t三聯(lián)征(上腹部局限性脹痛、重復(fù)性干嘔、難于或不能將胃管插入胃內(nèi))有利于急性胃扭轉(zhuǎn)的正確診斷。胃扭轉(zhuǎn)確診后需盡早復(fù)位。臨床上對(duì)膈肌膨升是否需要修補(bǔ)膈肌要根據(jù)情況而定。本例左側(cè)膈肌菲薄無彈性,突入左胸腔,伴腹內(nèi)臟器突入胸腔,嚴(yán)重影響患者心肺功能,因此行膈肌膨隆修補(bǔ)術(shù)。游離脾也應(yīng)根據(jù)情況決定切除與否,若游離脾復(fù)位后血運(yùn)恢復(fù),則可行脾固定術(shù)。本例脾蒂扭轉(zhuǎn)致脾缺血梗死,伴脾破裂出血,脾復(fù)位 30min后血運(yùn)無明顯改善,故行脾切除術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)順利,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。