(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

2008年3月～2011年2月，我們應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者222例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組222例輸尿管結(jié)石患者，男121例，女101例;年齡14～68歲。術(shù)前均經(jīng)B超及靜脈腎盂造影(IVU)檢查確診，其中結(jié)石位于左側(cè)157例、右側(cè)65例，上段10例、中段32例、下段180例;其中體外沖擊波碎石后形成“石街”4例，輸尿管發(fā)育異常合并結(jié)石2例。

1.2 手術(shù)及觀察方法 均應(yīng)用德國產(chǎn)Wolf F 8.0/9.8輸尿管硬鏡及瑞士產(chǎn)第Ⅲ代EMS氣壓彈道碎石機(jī)。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，先留置8F尿管，輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱，觀察患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)，鏡體反轉(zhuǎn)180°，使輸尿管鏡前端上翹的尖端向下，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡輕柔地由內(nèi)下向外上推入輸尿管并降低進(jìn)水管壓力(以免結(jié)石上移)，邊進(jìn)鏡邊觀察，保持輸尿管管腔在視野前方;遇結(jié)石或肉芽組織后撤除斑馬導(dǎo)絲，換用氣壓彈道碎石探針?biāo)槭?，觀察無輸尿管穿孔、出血及確定碎石滿意后再次進(jìn)入斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管鏡推至腎盂輸尿管連接部，置入5F～7F雙“J”管和氣囊尿管，術(shù)畢;術(shù)后2～4 d拔出導(dǎo)尿管，2周時(shí)復(fù)查，4周時(shí)拔出雙“J”管;術(shù)中輸尿管插鏡或碎石失敗者改為開放手術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪結(jié)石排出情況。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間20～60 min(平均40 min)，住院時(shí)間5～7 d。2例分別因輸尿管扭曲變形、及輸尿管開口狹窄未能置入輸尿管鏡，改行開放手術(shù);6例輸尿管上段結(jié)石患者碎石過程中結(jié)石上移，留置雙“J”管后門診行體外碎石;余214例(96.4%)碎石術(shù)均獲成功。術(shù)中發(fā)生輸尿管黏膜損傷14例，置雙”J”管1個(gè)月后痊愈;1例術(shù)后發(fā)生感染性休克，經(jīng)抗感染、小劑量多巴胺等綜合治療3 d后治愈。全部病例均獲1～6個(gè)月隨訪，無腎積水及輸尿管狹窄，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石均排盡。

3 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)具有組織損傷小、恢復(fù)快、碎石成功率高、療效確切等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)逐漸取代了許多傳統(tǒng)的開放手術(shù)［1］。但臨床實(shí)踐證實(shí)，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%［2］，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究顯示，222例患者氣壓彈道碎石術(shù)成功率達(dá)96.4%;僅15例術(shù)后并發(fā)輸尿管黏膜損傷及感染性休克，均經(jīng)對(duì)癥處理后治愈，隨訪無腎積水及輸尿管狹窄，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石均排盡。證實(shí)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)安全、有效。分析本組資料，筆者體會(huì)注意防治以下并發(fā)癥對(duì)提高手術(shù)成功率非常重要:①置鏡失敗:置鏡成功是輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的前提［3］;置鏡困難常見于輸尿管開口及結(jié)石下方輸尿管扭曲處，麻醉滿意、輸尿管松弛良好是進(jìn)鏡順利的前提。一般采用硬膜外或異丙酚靜脈麻醉;先保留輸尿管導(dǎo)管，不但利于進(jìn)鏡，且能有效防止結(jié)石上移，碎石亦較徹底。對(duì)于輸尿管開口處進(jìn)鏡困難者，可旋轉(zhuǎn)鏡體使鏡端斜面向上，并以高壓灌注沖開輸尿管開口、以導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡;對(duì)輸尿管扭曲者可采取托起患側(cè)腰部改變輸尿管角度、增加灌注壓力及旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡等措施。本組即有1例輸尿管扭曲嚴(yán)重者進(jìn)鏡受阻導(dǎo)致碎石失敗。②結(jié)石上移:是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因，尤易發(fā)生于輸尿管上段結(jié)石。本組6例結(jié)石上移者結(jié)石均位于輸尿管上段。預(yù)防及處理措施:進(jìn)鏡后立即降低進(jìn)水閥壓力;改用60 ml空針手工灌注水;患者取頭高位;改行體外沖擊波碎石。③輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔:輸尿管損傷后易致后期輸尿管狹窄等并發(fā)癥，故應(yīng)盡量避免。預(yù)防及處理措施:保持視野清晰，始終在導(dǎo)絲引導(dǎo)、無阻力情況下向前推進(jìn)輸尿管鏡;在清晰視野下進(jìn)行碎石及取石操作，避免反復(fù)套石、鉗石等處理［4］;出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔后可放置雙“J”管，無需特殊處理，本組14例即經(jīng)此法處理后治愈。④輸尿管撕脫:是嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者“丟腎”。預(yù)防及處理措施:保持手術(shù)操作直視、視野清晰、麻醉滿意、輸尿管松弛良好;退鏡時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡體，有“抱鏡感”時(shí)不強(qiáng)行退鏡，可加強(qiáng)麻醉及應(yīng)用解痙藥物。⑤高熱、感染性休克:發(fā)生原因可能為術(shù)前長時(shí)間積水致尿液感染、術(shù)中進(jìn)水壓力過高、手術(shù)時(shí)間長等。預(yù)防及處理措施:術(shù)中應(yīng)用小劑量激素、術(shù)中追加抗生素、術(shù)后置輸尿管導(dǎo)管引流、及早行尿液細(xì)菌培養(yǎng)并選用敏感抗生素等［5］。本組1例發(fā)生感染性休克者即經(jīng)抗感染、小劑量多巴胺等綜合治療后治愈。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)效果好，熟練掌握操作技巧、操作輕柔可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生、提高手術(shù)成功率。

［1］常德輝，王養(yǎng)民，姜華，等.輸尿管鏡在580例輸尿管疾病中的臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2004，12(9):565-566.

［2］黃甫初，王良圣，魏鴻藹，等.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析和對(duì)策處理［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(6):402.

［3］劉江山，汪中揚(yáng).輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(1):19.

［4］黃甫初，王良圣，魏鴻藹.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17(8):414.

［5］石紅波，余志運(yùn)，張雪軍，等.輸尿管硬鏡臨床應(yīng)用418例體會(huì)［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，15(3):105-106.