魏 東，蔡 建，趙 艇，張 輝，張劍鋒，張長山

為了探討經(jīng)腹腔鏡下全直腸系膜切除（TME）基礎上采用內(nèi)括約肌切除保肛術治療低位直腸癌的可行性，2007-04以來對36例低位直腸癌進行腹腔鏡內(nèi)括約肌切除保肛手術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-04～2008-06在150中心醫(yī)院行直腸癌根治并腹腔鏡內(nèi)括約肌切除（ISR）保肛手術36例，其中男21例，女15例；年齡34～81歲，平均59.7歲；腫瘤距肛門2.5～5.0 cm，Dukes分期A～C期，腫瘤直徑≤3 cm，病理類型均為腺癌。全組術前胸部X線、B超、CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移，盆腔MRI顯示腫瘤未侵犯括約肌。

1.2 手術適應證 低位直腸癌內(nèi)括約肌切除術（ISR）適應證：腫瘤下緣距肛門2.0～5.0 cm，術前MRI確定腫瘤浸潤局限于直腸壁內(nèi)或內(nèi)括約肌內(nèi)；組織學分級為高～中分化腺癌。

1.3 手術方法 腹部手術：術前準備同常規(guī)開腹術，氣管內(nèi)插管全麻，放置導尿管，取臀高頭低截石位，在臍環(huán)上2 cm切口，穿刺建立氣腹，氣壓達10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 Trocar。 進腹腔鏡探查，確定腫瘤位置及轉移情況。腹腔鏡監(jiān)視下于兩側髂前上棘連線中點右側中外1/3處，置入12 mm，左側相同位置置入5 mmTrocar，臍下3 cm兩側腹直肌分別置入5 mmTrocar。將乙狀結腸牽向左上方，于骶前水平右側輸尿管內(nèi)側處用超聲刀剪開右系膜根部漿膜，沿腹主動脈向上解剖，直達腸系膜下動脈根部。游離乙狀結腸系膜，找到盆腔臟層和壁層兩層之間疏松結締組織并在此間隙中進行分離，顯露左側下腹下神經(jīng)、左側輸尿管和左側生殖血管，并加以保護。在腸系膜下動脈根部解剖清掃系膜下血管周圍脂肪淋巴組織。進一步顯露出腸系膜下血管和腹主動脈，用Hem-o-lok結扎離斷腸系膜下血管，以及腸系膜下血管分出數(shù)支乙狀結腸分支和直腸上動脈。在直視下沿骶前筋膜（Waldeyer筋膜）和直腸固有筋膜之間的疏松結締組織間隙用超聲刀銳性分離至肛提肌，達尾骨尖以下，前方沿Denovlliers筋膜前分離到前列腺尖部或陰道上段。注意保護直腸系膜外表面光滑和完整性，仔細辨認盆腔自主神經(jīng)并注意保護，兩側銳性解剖、分離、切斷直腸側韌帶，使直腸完全游離。

會陰部手術：肛管括約肌下方放置拉鉤，充分顯露手術野，為減少出血，可在齒線下方預切線處皮下注入稀去甲腎上腺素（1∶2000）。沿括約肌間溝環(huán)形切開，顯露并切開內(nèi)括約肌，進入內(nèi)括約肌之間的間隙，與經(jīng)腹操作平面會合，移除標本，拉下乙狀結腸或降結腸完成肛管吻合。

2 結 果

全組36例均完成腹腔鏡輔助下內(nèi)括約肌切除手術，發(fā)生腸梗阻1例，術后腸系膜出血1例，無輸尿管損傷，無骶前靜脈叢損傷引起大出血，無直腸破裂穿孔； 術中出血量 （15±18.5）ml， 手術時間（110±32） min，手術后持續(xù)胃腸減壓 8～48 h，腸蠕動恢復時間（24±17）h，術后 1～3 d 開始進食。 術后 1～3 d拔除導尿管并下床活動。住院時間6～14 d，平均8 d，術后疼痛輕。12例ISR手術患者術后出現(xiàn)前切除后綜合征，表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感、排便不規(guī)律，但癥狀多在術后3～6個月消失。

3 討 論

研究證明，側方淋巴轉移是沿直腸側韌帶而不是沿肛提肌上緣發(fā)生，因而不必切除肛提肌和肛門括約肌即可徹底清除側方淋巴結轉移[1-4]。另外向遠端的逆向性侵入比較局限，很少超過2cm，超過2 cm者約為3%。法國學者Rullier等在10年間對92例患者實行了ISR，對腫瘤距肛緣1.5～4.5 cm臨床分期為T1～T3、遠切端0.5～3.0 cm，結果局部復發(fā)率僅為2%，5年生存率高達81%。因此他認為行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（ARP）還是ISR，完全取決于括約肌是否受累，而與腫瘤距肛緣的距離無關，對傳統(tǒng)的2 cm法則提出了挑戰(zhàn)[5]。

腹腔鏡下全系膜切除直腸癌根治術，與傳統(tǒng)手術相比，視野清晰，對腫瘤的擠壓組織少、用超聲刀剪開漿膜出血少，銳性分離骶前筋膜和直腸固有筋膜之間的疏松結締組織間隙時，判斷和入路選擇更為準確；較開腹手術解剖層次清晰，更有效地避免損傷直腸固有筋膜、骶前筋膜、下腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)叢以及輸尿管等周圍臨近組織，且能夠非常順利的達到高位結扎系膜血管的目的，對此，有很多國內(nèi)外學者已就此做過較多研究，結果認為腹腔鏡結腸癌根治術的遠期療效與開腹手術相同，且創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，技術成熟[6-8]。

本組36例均完成腹腔鏡下ISR手術，無手術死亡，術中出血明顯減少，平均僅（15±18.5） ml，手術時間與開腹無明顯差異，無輸尿管傷，無骶前靜脈從出血，無直腸破裂，術后腸蠕動恢復時間為（24±17）h，術后 1～3 d 進食，術后 3 d 拔除導尿管并下床活動，平均住院時間8 d，術后疼痛輕，切口小，與開腹手術比有較大優(yōu)勢。術后發(fā)生1例腸梗阻是因為小腸被壓在分離的降結腸下方造成。1例出血是由于從會陰拖出直腸和乙狀結腸時用力過猛致系膜血管破裂。本組36例行ISR手術，因切除患者內(nèi)括約肌，造成患者肛管靜息壓下降和儲便功能喪失[9-11]，因此有12例出現(xiàn)前切除綜合征，癥狀在3～6個月后消失，全部36例術后均能較好的控制排便。

ISR是超低位直腸癌保肛的極端形式，因此術前應對行ISR手術患者進行評估，術前MRI不僅可以判斷直腸癌分期，而且還可以預測外括約肌是否受累。相控陣線圈MRI可以清晰地顯示直腸系膜及盆壁的結構，分期的準確率高達88%～100%，對判斷外括約肌受累的敏感性是100%，特異性98%[12,13]。ISR術前病理活檢要求腫瘤為高中分化，主要是因為低分化腺癌惡性程度高、擴散范圍廣，行ISR的5年生存率僅33%[14]。本組最長隨訪20個月，最短隨訪8個月，尚未見復發(fā)。筆者還將繼續(xù)隨訪觀察其遠期療效。筆者認為為降低術后局部復發(fā)率，應該注意以下幾點：①嚴格掌握手術的適應證；②腹部手術部分遵循TME原則；③保證遠端切緣距腫瘤2 cm，且切緣送快速冰凍切片；④術后仍應進行正規(guī)綜合治療。

總之，不同部位中低位直腸癌根據(jù)部位的不同，經(jīng)過適當?shù)男g前選擇，即達到了徹底根治腫瘤的效果，又保留了肛門的主要功能，提高患者的生存質量；同時結合微創(chuàng)技術，腹壁切口小、創(chuàng)傷小、術后應激反應小、患者痛苦少、胃腸功能恢復快和下床活動早等優(yōu)點，已逐漸被大家所公認[7，8]。本組腹腔鏡下直腸癌根治手術，手術出血少，腹部只有放置Trocar的切口,術后持續(xù)胃腸減壓8～48 h，住院時間平均為8 d。

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