魏國(guó)興，牛 軍，吳留印

患者，男，10歲。因右足跟部被摩托車輪絞傷后疼痛、出血、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙30 min入院。患者緣于30 min前不慎被摩托車后輪絞傷右足跟部，傷處疼痛、出血、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心、嘔吐、昏迷等癥狀，在診所予簡(jiǎn)單包扎止血后急轉(zhuǎn)筆者所在醫(yī)院。查體：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，心、肺、腹部檢查未見明顯異常，右小腿中部以下軟組織廣泛挫傷，自小腿后方外踝上緣平面至足跟底部有一倒V字形傷口，遠(yuǎn)端皮膚逆行撕脫掀起，創(chuàng)面泥土污染嚴(yán)重，可見跟腱自止點(diǎn)完全撕脫斷裂，跟骨碎裂，骨骺完全游離，創(chuàng)緣皮膚色暗、張力低、無(wú)明顯滲血。入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，于硬膜外麻醉下行右足清創(chuàng)跟腱修復(fù)骨骺?jī)?nèi)固定及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)中收集較大的碎骨塊，刮除異物后，浸泡于碘伏溶液中待用；仔細(xì)清除創(chuàng)面異物，剪除壞死的皮膚及皮下組織，修剪跟腱斷端，雙氧水及鹽水沖洗創(chuàng)面2遍后，碘伏紗布濕敷創(chuàng)面5 min；復(fù)位碎骨塊及骨骺上空心釘1枚，固定，復(fù)位牢固后，保持踝關(guān)節(jié)跖屈位，將跟腱斷端用鋼絲通過(guò)Kessler方式縫合固定于跟骨相應(yīng)止點(diǎn)處；檢查跟腱及骨質(zhì)裸露創(chuàng)面大小約6 cm×4 cm，因小腿中部以下皮膚廣泛挫傷，遂行局部雙蒂推進(jìn)皮瓣，無(wú)張力條件下修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)全厚植皮修復(fù)。術(shù)后于踝關(guān)節(jié)跖屈30°、膝關(guān)節(jié)屈曲30°位長(zhǎng)腿石膏托固定,給予抗感染及活血治療，創(chuàng)面一期愈合；5周后更換短腿石膏托，保持踝關(guān)節(jié)跖屈位45°；8周后拔出鋼絲，去除石膏托，于床上行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；10周后逐步下床活動(dòng)，直至正?；顒?dòng)。術(shù)后6個(gè)月，患者行走姿勢(shì)及足跟部外形正常，提踵有力，踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸較健側(cè)無(wú)明顯改變，X線檢查示右側(cè)跟骨發(fā)育未見明顯異常，遂于局麻下行空心釘取除術(shù)。

兒童足跟部輪輻傷較常見，骨骺是未成熟骨骼的生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)，骨骺損傷處理不當(dāng)可造成骺板早閉，引起骨骺生長(zhǎng)障礙，導(dǎo)致骨骼發(fā)育畸形。在治療過(guò)程中，筆者體會(huì)到以下兩點(diǎn)：①減少對(duì)骨骺及骺板的損傷：患者骨骺沿骺板平面完全剝離，骨膜及周圍軟組織撕脫嚴(yán)重，無(wú)法通過(guò)縫合骨膜及軟組織固定骨折斷端，因此復(fù)位骨折后，采用1枚空心釘縱行固定，其效果較克氏針牢固、確切，較普通螺絲釘對(duì)骨骺損傷相對(duì)較小，術(shù)后半年行足跟部外形及X線檢查，未見跟骨發(fā)育障礙，患者行走姿勢(shì)未見明顯異常；②無(wú)張力條件下修復(fù)創(chuàng)面：足跟部皮膚血運(yùn)較差，尤其是跟腱上方相應(yīng)的皮膚，即使輕微的皮膚張力都可能影響創(chuàng)面愈合，甚至導(dǎo)致跟腱外露，因此設(shè)計(jì)皮瓣要充分考慮其收縮性，使創(chuàng)面能夠在無(wú)張力情況下縫合。