王宏偉，焦富榮，肖忠軍，王 勇，戴衛(wèi)兵，翟文元

(江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰興225400)

重癥肩部軟組織損害是以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限及肌組織進(jìn)行性廢用性萎縮為特征的慢性無菌性炎癥。2008年1月～2009年10月，我們采用痛點(diǎn)阻滯、針刀治療、手法松解配合功能鍛煉治療重癥軟組織損害100例，療效明顯，報(bào)告如下。

1 臨床資料

100例中，男55例，女45例;年齡45～70歲，平均55.6歲;病程3個(gè)月～2年，平均8個(gè)月;均為單側(cè)發(fā)病。均無明顯外傷史，無明顯誘因，X線攝片無骨破壞和占位病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)肩部活動(dòng)受限，上臂呈下垂?fàn)睿直凵咸嵝∮?0°，向各方向稍微活動(dòng)即感到劇烈疼痛，肩部活動(dòng)基本凍結(jié)。嚴(yán)重者不能自己穿衣和梳頭，不能向患側(cè)側(cè)睡，嚴(yán)重影響生活。

2 治療方法

痛點(diǎn)阻滯:鎮(zhèn)痛液用2%利多卡因注射液5mL、地塞米松注射液10mg、5%碳酸氫鈉注射液5mL、維生素B12注射液0.4 mg、亞甲藍(lán)液0.05mL，加生理鹽水配成20mL的鎮(zhèn)痛液。患者取坐位，協(xié)助其作上臂上舉、外展、外旋等不同方向的活動(dòng)，找出其顯著壓痛點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒后垂直進(jìn)針，有酸脹感時(shí)在每一點(diǎn)以不同方向邊注射鎮(zhèn)痛液3～5mL、邊適當(dāng)退針(不得退至皮下脂肪層)。每周1次，4次為一療程。

針刀治療:在局麻下將小針刀刺入痛點(diǎn)或硬結(jié)和條索處，順肌纖維走形方向剝離松解粘連［1］。1周后如仍有疼痛，可行第2次治療。

手法松解:行臂叢神經(jīng)阻滯，行手法松解術(shù)?；颊哐雠P，術(shù)者一手握住患者肩部、一手握住肘部，先將上肢外展90°，再向頭部屈起，沿頭側(cè)徐徐向床面按壓，直到貼于床面，上臂上舉達(dá)180°。稍休息后讓患者坐起，將患肢內(nèi)旋，使手指觸及對(duì)側(cè)肩胛骨，再內(nèi)收使肘關(guān)節(jié)達(dá)胸骨中線，掌心搭于對(duì)肩。在外展、上舉、內(nèi)收等松解過程中常聽到咔咔聲或撕裂聲，繼而肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)的阻力消失，提示粘連部分已經(jīng)徹底松解，然后再將患肢被動(dòng)由內(nèi)向外環(huán)轉(zhuǎn)數(shù)次。每周1次，4次為一療程。

功能鍛煉:每天進(jìn)行功能鍛煉，以防止松解后的組織發(fā)生粘連，可采用爬墻、俯地畫圈等方式。如疼痛較顯著者開始可做小幅度活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，直至達(dá)正常范圍。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):疼痛癥狀完全消失，相應(yīng)體征消失，生活完全自理。良:疼痛癥狀明顯緩解，相應(yīng)體征大部分消失，生活基本自理。差:疼痛癥狀減輕后復(fù)原，相應(yīng)體征大部分如前，生活不能自理。

4 治療結(jié)果

優(yōu)79例，占79%;良19例，占19%;差2例，占2%;優(yōu)良率98%。無治療并發(fā)癥。

5 討論

重癥肩部軟組織損害為關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶、肌腱及滑囊的退行性變以及慢性無菌性炎癥所致，可引起關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連，肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。軟組織損害的發(fā)生和發(fā)展過程中有兩個(gè)主要環(huán)節(jié)，一是原發(fā)性急性損傷后遺或慢性勞損形成的軟組織疼痛，二是因疼痛所引起的肌痙攣和肌攣縮。無論是急性后遺或慢性勞損形成，開始的病變部位在骨骼肌、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、脂肪等軟組織附著處，逐漸發(fā)展成炎性纖維組織增生，進(jìn)一步加劇疼痛［2］。病程較長(zhǎng)者可有患肢的肌肉進(jìn)行性廢用性萎縮，以三角肌較明顯，肩部軟組織損害的壓痛點(diǎn)較固定，喙突、大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、岡下窩壓痛陽性率最高，其次為喙肱韌帶、肩峰下、三角肌止點(diǎn)、岡上窩、肩胛上神經(jīng)投影處、大小圓肌，疼痛重者可累及肱橈滑囊，明顯壓痛處可觸及硬性條索。

痛點(diǎn)阻滯能阻斷疼痛傳導(dǎo)通道，阻斷疼痛形成的惡性循環(huán)，尤其是防治疼痛刺激經(jīng)感覺神經(jīng)傳人脊髓后導(dǎo)致的脊髓和腦的敏化［3］，解除肌緊張和痙攣，解除血管收縮，改善缺氧。利多卡因起效快、彌散力強(qiáng)，能迅速有效地解決肩部軟組織損害引起的疼痛，解除肌痙攣;地塞米松注射液有抗炎、抗過敏作用，能有效減輕急性炎癥間質(zhì)水腫，抑制炎性滲出，可有效降低局部組織對(duì)損傷后的反應(yīng)性及防止組織再粘連，加快致痛因子的消除，從而改善病變部位的微循環(huán)，解除炎癥物質(zhì)對(duì)神經(jīng)末梢的化學(xué)性刺激，促進(jìn)局部水腫的吸收而止痛;5%碳酸氫鈉注射液可提高鎮(zhèn)痛液的pH值，目的是緩解組織的酸中毒狀態(tài)，增加激素的消炎作用，減輕酸性藥物注射引起的疼痛，增強(qiáng)局部麻醉藥的效果［4］;亞甲藍(lán)液是可吸收性染色劑，低濃度能選擇性可逆作用于某些神經(jīng)末梢，具有明顯的止痛效果，配合較大劑量的維生素B12療效更明顯，可使止痛時(shí)間延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)。針刀可有效地解除局部軟組織之間的粘連及軟組織骨附著點(diǎn)之粘連。

手法松解可進(jìn)一步解除軟組織粘連，使肩關(guān)節(jié)達(dá)到正?；顒?dòng)范圍，從而為疾病恢復(fù)及痊愈創(chuàng)造更好的條件。配合功能鍛煉可預(yù)防粘連，恢復(fù)功能。

［1］全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).疼痛學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.516 －517.

［2］宣蜇人.宣蜇人軟組織外科學(xué)［M］.上海:文匯出版社，2002.282 －298.

［3］吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.725.

［4］黃科昌，等.應(yīng)用改良枝川注射療法治療某些頭痛的療效分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12(2):81.