朱 櫻

(江蘇省無錫人民醫(yī)院風濕免疫科,江蘇無錫,214023)

皮膚血管炎是以血管壁及其周圍炎癥細胞浸潤為特征的疾病,其基本的病理改變是血管壁有炎癥細胞浸潤[1],并伴有均一或顆粒狀嗜酸性的纖維素樣沉積和/或血管壁的變性和壞死。誘發(fā)本病的因素有:①感染,包括病毒(如單純皰疹病毒等)、細菌(如溶血性鏈球菌等)、白念珠菌、支原體、衣原體等。②藥物,包括胰島素、青霉素、磺胺、喹諾酮類藥物、非甾體類抗炎藥等。③全身炎癥性皮膚病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、炎癥性腸病等。④惡性腫瘤,如淋巴增生性疾病及內(nèi)臟實質(zhì)性腫瘤等[2]。2010年8月,本院收治了1例類風濕關節(jié)炎引發(fā)的皮膚血管炎,并合并2型糖尿病的皮膚破潰的患者,經(jīng)過15 d的治療和護理,患者病情控制,皮膚潰瘍?nèi)鲈骸?/p>

1 臨床資料

患者女,60歲,15年前因多關節(jié)腫痛診斷為類風濕性關節(jié)炎,1年前因尿路感染予住院腎科查出2型糖尿病,本次因雙側臀部和下肢多發(fā)破潰,且破潰處有黃色膿液流出,收住本科診斷為皮膚血管炎伴感染,患者入院時左下肢腫脹,皮膚共有6處破潰?；颊呷朐汉笥杓に丶诐娔猃堢晁徕c40 mg/d控制皮膚血管炎,予青霉素+哌拉西林他口左巴坦鈉抗感染,胸腺肽調(diào)節(jié)免疫,疏血通活血化瘀,諾和銳30R、阿卡波糖控制血糖,在感染控制后加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺,護士在遵醫(yī)囑用藥同時,配合潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)換藥。患者予9月14日左下肢腫脹消失,6處潰瘍愈合出院。

2 護 理

2.1 皮膚潰瘍的護理

潰瘍評估:左踝部1 cm×2 cm 破潰;右踝部1 cm×2 cm破潰;左大腿內(nèi)側有2處破潰,其中1處為1 cm寬、2 cm長、3 cm深的腔道,且約有100 mL膿液流出;另一處為1 cm×1 cm;右臀部下方2處破潰,其中1處 2 cm×3 cm,另 1處2 cm×2 cm,6處破潰處均有膿液滲出,破潰處皮膚發(fā)白,伴有部分壞死組織。予清創(chuàng)后根據(jù)壓瘡分級,評定為Ⅲ°[3],并伴有深淺不一的凹陷。

皮膚潰瘍的換藥:無菌操作下進行創(chuàng)面的消毒。采用安爾碘消毒潰瘍面邊緣皮膚,碘伏消毒潰瘍面,之后于生理鹽水清洗潰瘍面至無膿液,見新鮮組織,予藻酸鹽敷料覆蓋傷口,藻酸鹽敷料具有高吸液性、有助凝血程序、促進傷口愈合,無菌紗布覆蓋,其中1 cm寬、2 cm長、3 cm深的腔道潰瘍,予擠盡膿液后,進行上述步驟操作。同時予氣墊床應用,協(xié)助患者根據(jù)皮膚受壓情況確定翻身時間、體位。此種方法隔日換藥,下次換藥時先用生理鹽水濕潤紗布,防止?jié)兠媾c紗布粘連,再次損傷創(chuàng)面和給患者造成痛苦。第2次換藥時,患者潰瘍面皮膚呈白色和紅色,仍有膿液,余無變化;第3次換藥,患者潰瘍面皮膚白色壞死物減少,露出新鮮肉芽組織,碰之易出血,膿液減少,左、右踝部潰瘍面已干燥;第4次換藥,左右踝部潰瘍面已結痂,余潰瘍面已干燥,其中1處為1 cm寬、2 cm長、3 cm深的腔道消失,幾乎無膿液流出,左下肢腫脹明顯減輕;第5次換藥,左右踝部潰瘍面結痂脫落,潰瘍?nèi)?左大腿內(nèi)側另1處為1 cm×1 cm潰瘍縮小至0.5 cm×0.5 cm,并結痂,右臀部下方兩處,其中1處2 cm×3 cm,另1處2 cm×2 cm,分別縮小至1 cm×2 cm,1 cm×1 cm,并結痂,并換藥時不再使用紗布覆蓋,敞開傷口;第6次換藥,左大腿內(nèi)側1處潰瘍結痂脫落,另1處潰瘍愈合結痂,左下肢腫脹消失;第7次換藥,剩余結痂均脫落,所有潰瘍?nèi)?/p>

2.2 飲食護理

患者有糖尿病病史,飲食應按照糖尿病飲食嚴格進食。糖尿病飲食原則為低糖、高蛋白、高維生素、適量脂肪,注意營養(yǎng)搭配,糖尿病患者每日飲食中營養(yǎng)素所含全日總熱量的比例為蛋白質(zhì)15%左右;脂肪20%～25%,碳水化合物60%～70%。潰瘍病愈合需要充足的能量,需要患者增加碳水化合物和蛋白質(zhì),同時可導致血糖控制不良,既要滿足疾病需要,又要良好的控制血糖,所以必要時增加胰島素劑量和降糖藥物劑量來達到控制血糖。

2.3 感染護理

每日早、中、晚各開窗通風30 min,減少配陪客探視人員,隔日更換床單元,每日更換衣褲,每晚使用循環(huán)風消毒30 min,各種操作嚴格執(zhí)行無菌操作。

2.4 心理護理

患者原發(fā)病為類風濕性關節(jié)病,并伴有2型糖尿病,均為慢性疾病,遷延不愈,并可能造成關節(jié)畸形,喪失生活自理能力,對患者心理造成極大的損害,護士要積極給予安慰,耐心做好解釋,經(jīng)常與患者溝通,時刻掌握患者的心理動態(tài),即時給予疏導。

2.5 用藥護理

患者需要長期口服激素、免疫抑制劑、皮下注射胰島素等,應指導患者嚴格按照遺囑用藥,不可隨意調(diào)節(jié)藥物的劑量,積極觀察藥物的不良反應,如血糖、血壓、消化道潰瘍、白細胞減少、骨質(zhì)疏松、皮下硬結或壞死等。

2.6 健康指導

指導患者此類疾病需長期治療,應按時門診復診,及時調(diào)整藥物。在家應預防各種感染,做好個人衛(wèi)生,根據(jù)個人情況進行適當體育鍛煉,增強體質(zhì),嚴格按照糖尿病飲食要求進食,按要求監(jiān)測血糖、血壓等。

[1] 左付國,趙天恩,盧憲梅,等.皮膚血管炎的免疫學及分子生物學研究進展[J].國外醫(yī)學:皮膚病學分冊,2003,29(4):234.

[2] 蔣 明,DAVID YU,林孝義,等.中華風濕病學[M].北京:華夏出版社,2004:1205.

[3] 王 泠.壓瘡的管理(三)[J].中國護理管理,2006,20(23):44.

[4] 古 風,蔣濟鋼.慢性體表潰瘍治療方法的療效分析[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2006,18(2):135.