(江蘇省泰興市人民醫(yī)院普外科,江蘇泰興,225400)

高位腸瘺是腹部手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一。20世紀(jì)70年代以前,高位腸瘺的死亡率高達50%～60%[1],因此充分引流是治療高位腸瘺的主要措施之一,早期徹底的腹腔沖洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染的關(guān)鍵[2]。2006年6月～2010年6月,本科對14例高位腸瘺患者采用開放式雙套管持續(xù)沖洗低負壓引流治療,獲得較滿意的效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

高位腸瘺患者14例,其中男9例,女5例,年齡42～83歲,中位年齡67歲,食道空腸吻合口瘺2例,食道殘胃吻合口瘺5例,十二指腸殘端瘺3例,膽腸吻合口瘺2例,十二指腸瘺2例。本組高位腸瘺發(fā)生于術(shù)后3～12 d,中位時間6 d。

1.2 雙套管的制作和工作原理

制作:雙套管外管選用直徑1.0～1.2 cm、長25～30 cm的圓頭醫(yī)用硅膠管,在近腹側(cè)端15 cm范圍內(nèi)的管身有多個側(cè)孔(直徑0.1～0.3 cm),內(nèi)管用18號導(dǎo)尿管,外接中心負壓吸引,用16號導(dǎo)尿管作為沖洗管與雙套管外管并行放置,在外管腹腔端縫扎固定,并且使沖洗管腹側(cè)端超出雙套管外管0.5～0.8 cm,外接沖洗液,灌洗液為500 m L或3 000 m L生理鹽水袋。

工作原理:是在具有負壓吸引力的內(nèi)管之外,套有一多孔的外管,內(nèi)外管之間有0.3～0.6 cm寬距,可讓空氣暢通地進入,雙套管起支撐作用,易形成竇道,沖洗管持續(xù)向腹腔輸注生理鹽水可以稀釋膽汁、腸液及胰液,可以預(yù)防和治療繼發(fā)感染。沖洗管超出雙套管外管0.5～0.8 cm,可避免沖洗液來不及稀釋消化液就被吸出的弊端,保證消化液一經(jīng)流入腹腔,即刻被稀釋,從而減少了消化液對腹腔臟器、血管的腐蝕作用。此外持續(xù)沖洗可保持引流通暢,達到清除腹腔內(nèi)壞死組織和有害酶類物質(zhì)的目的[3]。

1.3 結(jié)果

10例經(jīng)持續(xù)沖洗引流后瘺口自行愈合,瘺道愈合所需平均時間為20 d;4例因經(jīng)引流3～5 d仍出現(xiàn)高熱、彌漫性腹膜炎、全身中毒癥狀而再次手術(shù),重新放置開放式雙套管行持續(xù)沖洗引流后治愈。

2 護 理

2.1 正確連接,妥善固定

護士應(yīng)先了解雙套管放置的位置,進行正確連接,內(nèi)套管接中心負壓吸引,16號導(dǎo)尿管接沖洗瓶,然后用別針妥善固定于床旁,保持適宜的長度,以免影響患者翻身活動,防止雙導(dǎo)管扭曲、打折、破裂、漏氣及脫落等[4],并且在雙套管內(nèi)外管管壁外用標(biāo)識注明具體名稱,以免混淆。

2.2 引流通暢,保證吸引

沖洗液瓶掛上明顯的“沖洗”標(biāo)識,避免與輸液瓶混淆[5]。引流時根據(jù)引流液的量、顏色、性質(zhì),調(diào)整沖洗液的速度和負壓大小。初期每24 h的沖洗總量為3 000～5 000 m L,后期沖洗速度可以逐漸減慢,吸引負壓以能順利吸出引流液為宜,過大則易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血,過小則導(dǎo)致引流無效,一般負壓為10～20 kPa。引流液粘稠時負壓可稍大些,同時加快沖洗液滴入的速度,以稀釋稠厚的引流液。應(yīng)用時觀察引流液的色、質(zhì)、量(引流量=引流瓶內(nèi)引流量—沖洗量),并正確記錄,夜班進行總結(jié)。

2.3 保護皮膚,預(yù)防感染

由于80%～90%的腸瘺患者死于感染未能得到有效控制[6],因此要合理應(yīng)用抗生素,嚴格用藥時間,保證藥品的血藥濃度[7]。另外生長抑素在治療腸瘺過程中也有非常重要的作用,如醋酸奧曲肽靜脈滴注,抑制胃腸液的分泌,減少對吻合口的刺激,有利于腸瘺的愈合。同時還要注意保護雙套管周圍的皮膚,可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏。如傷口有滲液,應(yīng)及時換藥處理,及時傾倒引流液以防逆行感染。每日更換引流瓶和沖洗液。

2.4 營養(yǎng)支持

腸外瘺患者有大量腸液丟失,導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡,且有大量的消化酶丟失,可造成高度營養(yǎng)不良。因此早期予以營養(yǎng)支持很重要,常用的方法有腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)兩種,可靜脈輸入脂肪乳、氨基酸或卡文,還可置入空腸營養(yǎng)管,滴注腸內(nèi)混懸液(能全力或百普力)。待瘺口愈合后,可指導(dǎo)少量多餐的方法,進食高蛋白、高維生素、高碳水化合物的食物。

2.5 拔管指征

拔管前行消化道造影,了解瘺口愈合情況,再決定拔管時間。拔出雙套管后,再放置一根細的尿管于竇道內(nèi)2～3 d,引流殘留的分泌物。

[1] Evers BM,Smallbowe.In Tew nsended Sadiston Tex tbook of Surgey 16 Thed[M].Philadelphia:Hila Pers Company,2001:873.

[2] 王莉梅,周娟娟,保紅平,等.腹腔雙套管沖洗引流用于腸外瘺12例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(12):35.

[3] 方亞紅,周惠珍.急性出血壞死性胰腺炎雙套管腹腔沖洗護理[J].護理進修雜志,1998,13(10):51.

[4] 王明華,于艷杰,黃金風(fēng).腹腔雙套管在肝葉切除術(shù)后的應(yīng)用和護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2006,2(2):17.

[5] 薛燕萍,張中軍,吳興婷.腹腔雙套管沖洗及引流的維護和管理[J].護士進修雜志,2008,7(23):14.

[6] 秦新裕,雷 勇.十二指腸瘺的處理[J].臨床外科雜志,2001,9:271.

[7] 張 敏,李建群.早期重癥胰腺炎手術(shù)后雙腔管沖洗負壓引流的觀察與護理[J].實用護理雜志,2002,18(3):19.