冉體斌 程宏文

1 病例報(bào)告

患者女性，58歲，因“反復(fù)便秘4年余，左側(cè)肢體無力半月”于2011年2月入院。于入院前4年余，患者無明顯誘因出現(xiàn)便秘，每3～5天解大便1次，呈羊糞樣，大便表面偶有少許黏液;無腹痛、腹瀉;無血便、黑便;無肛門墜脹及里急后重?；颊呶粗匾暀z查及診治，在個(gè)體診所購買“通便靈”治療好轉(zhuǎn);但停藥后便秘反復(fù)發(fā)作，反復(fù)口服“通便靈”有效。于入院前半月，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴右側(cè)額顳部隱痛不適、走路不穩(wěn)，偶有小便失禁;無惡心、嘔吐;無視物模糊。2011年1月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT及MRI示:右側(cè)額、顳、頂葉占位伴周圍大片水腫，轉(zhuǎn)移待排。胸部CT示:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床。擬進(jìn)一步診治，以“顱內(nèi)占位待查”入住我院。飲食、睡眠尚可。無特殊藥物過敏史及家族史。體格檢查:生命體征正常，全身皮膚鞏膜無黃染，球結(jié)膜無水腫。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺叩診呈清音，聽診未聞及干、濕羅音。腹軟無壓痛及反跳痛。右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅳ+級(jí)，左側(cè)上肢肌力Ⅲ級(jí)，感覺存在。血常規(guī)、肝功能、生化、尿常規(guī)正常;大便常規(guī)示:隱血實(shí)驗(yàn)(++)。CEA 36.25 ng/ml，NSE 15.75 ng/ml，CYFRA 21.80 ng/ml。入院給予甘露醇250 ml靜脈滴注，每8 h 1次+地塞米松10 mg靜脈滴注，每天1次+甘油果糖250 ml靜脈滴注，每天1次以及奧美拉唑制酸、護(hù)胃治療后患者左側(cè)肢體乏力逐漸好轉(zhuǎn)。于入院第4天開始患者出現(xiàn)大便表面帶暗紅色血液，立即行腹部平掃及增強(qiáng)CT示:乙狀結(jié)腸管壁明顯不規(guī)則增厚，最厚處約2.1 cm，增強(qiáng)掃描病灶輕度不均勻強(qiáng)化，平掃CT值約38 HU，增強(qiáng)動(dòng)脈期約48 HU，靜脈期約57 HU。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個(gè)低密度結(jié)節(jié)，大者直徑約1.6 cm，邊界清楚，增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化。復(fù)查胸部示:雙肺可見多個(gè)軟組織密度影，大者直徑約2.0 cm，邊緣光滑。復(fù)查頭顱CT:右側(cè)顳頂葉一類圓型低密度影，邊界清楚，直徑約3 cm，周圍水腫明顯，呈“指壓征”，右側(cè)裂池、四疊體池及側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)左移1.1 cm。診斷意見:考慮乙狀結(jié)腸癌伴肝、雙肺、腦轉(zhuǎn)移可能性大。纖維腸鏡活檢示:(乙狀結(jié)腸)高分化腺癌。結(jié)合病史及輔助檢查此患者診斷明確:乙狀結(jié)腸高分化腺癌伴肝、雙肺、腦轉(zhuǎn)移。

2 討論

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見腫瘤，其來源大多為肺癌，占30% ～40%［1］，其次為乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌等，其他腫瘤來源較少，大腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤占全部腦轉(zhuǎn)移瘤的3.3% ～5.1%［2］。腦轉(zhuǎn)移瘤80% ～90%發(fā)生于幕上，以額、頂葉多見，其次為顳葉和枕葉，兩側(cè)大腦半球轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率大致相同［3］。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生及治療效果與原發(fā)灶的部位及病理類型明顯有關(guān)。超過2/3的腦轉(zhuǎn)移為多發(fā)性，不足1/3的病變?yōu)閱伟l(fā)腦轉(zhuǎn)移［4］，此病例經(jīng)增強(qiáng)CT掃描為單發(fā)腦轉(zhuǎn)移。大腸癌分為結(jié)腸癌和直腸癌，其轉(zhuǎn)移方式有以下4種:①直接浸潤;②種植性轉(zhuǎn)移;③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④血性轉(zhuǎn)移，其主要機(jī)理脫落的細(xì)胞或栓子多呈團(tuán)塊狀，不易被機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別，從而進(jìn)入腸系膜血管，再到達(dá)門靜脈、肝竇內(nèi)停留增殖。有部分癌細(xì)胞經(jīng)Bston椎旁靜脈從進(jìn)入肺內(nèi)形成肺轉(zhuǎn)移;因肝、肺血液循環(huán)豐富，癌細(xì)胞再次轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，因而此病例系血性腦轉(zhuǎn)移的可能性較大;當(dāng)然也有極少數(shù)以跳躍方式轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的患者。目前對(duì)結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法仍以姑息性放療為主。

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，已成為日益威脅人們健康及生命常見的疾病。由于早期毫無癥狀，或起病隱匿，警惕性不夠高，即使出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便習(xí)慣改變，甚至便血等癥狀，大腸癌也常以腸炎、痔瘡等處理而延誤治療。所以對(duì)懷疑有腫瘤的患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。值得注意的是，部分患者以腦轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面檢查，積極尋找原發(fā)灶。

［1］王煥坤，劉士煜，李玉明.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤分類方式與預(yù)后〔J〕.腫瘤防治研究，2007，34(7):524

［2］內(nèi)渴雅信，他.大腸癌腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移2例〔J〕.國際腫瘤學(xué)雜志，1981，2:90.

［3］徐從高主譯.癌-腫瘤學(xué)原理好實(shí)踐〔M〕.第5版.山東:山東科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:2615～2621.

［4］朱廣迎主編.放射腫瘤學(xué)〔M〕.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:209.