王漢華 戴真煜 袁翠蓮

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌總數(shù)的70%以上，其中30% ～40%為不能手術(shù)的局部晚期NSCLC(ⅢA、ⅢB期)。對(duì)于這部分患者最主要的治療方法就是化放療結(jié)合。根據(jù)近幾年國(guó)內(nèi)外研究的方向，我科自2007年2月～2010年4月選擇了84例非小細(xì)胞肺癌患者，隨機(jī)分成兩組，比較其療效及副作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年2月～2010年4月，我們收治了84例經(jīng)病理學(xué)檢查(穿刺或支氣管鏡活檢)證實(shí)為局部晚期NSCLC的患者，其中男性61例，女性23例;鱗癌49例，腺癌35例;ⅢA期65例，ⅢB期19例，ⅢA期為T1～3N2M0和 T4N0～1M0;ⅢB 期為 T4N2M0及任何TN3M0。KPS評(píng)分≥80分。預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月。治療前WBC、Hb及PLT均正常，無明顯繼發(fā)感染癥狀。CEA等相關(guān)抗原部分呈不同程度升高。84例均行胸部CT增強(qiáng)檢查，部分行PET-CT檢查。

1.2 治療方法

將84例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各組均為42例。治療組應(yīng)用長(zhǎng)春瑞濱(NVB，25 mg/m2，d1、8)及順鉑(DDP，25 mg/m2，d1、3)的第 1 天，即開始行調(diào)強(qiáng)適形放療。化療21天為1個(gè)周期。放療60 Gy/30次，每周5次，共6周。放療期間行2個(gè)周期的化療。放療結(jié)束后再行2個(gè)周期的化療。調(diào)強(qiáng)適形放療一般設(shè)計(jì)7～9野。

對(duì)照組采用上述化療方案，連續(xù)化療4個(gè)周期。

調(diào)強(qiáng)適形放療步驟:用真空墊固定人體，雙手抱頭，在CT模擬機(jī)上連續(xù)掃描，層厚5 mm，從胸廓入口至肋膈角水平。圖像傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)增強(qiáng)CT及部分PET-CT檢查結(jié)果勾畫靶區(qū)，臨床靶區(qū)包括影像學(xué)可見的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CTV前后左右外放0.8～1 cm、上下外放1～1.5 cm為PTV。CTV為95%、PTV為90%等劑量線包繞。放療設(shè)備為內(nèi)置多葉光柵的6-15MV瓦里安23EX直線加速器。兩肺V20在25% ～28%，脊髓受量≤40 Gy，心臟受量≤40 Gy。由物理師進(jìn)行三維重建并進(jìn)行計(jì)劃的設(shè)計(jì)、優(yōu)化及驗(yàn)證。

放療期間，每周行2次射頻熱療，共6～8次。

1.3 治療相關(guān)毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療期間每3天復(fù)查一次血常規(guī)，血液學(xué)毒性按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。食管和肺毒性按RTOG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

1.4 療效評(píng)定

療效評(píng)價(jià)按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，CR+PR為有效率，評(píng)定有效率的主要指標(biāo)為影像學(xué)變化，此外，腫瘤抗原指標(biāo)的下降，也是輔助指標(biāo)之一。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。隨訪時(shí)間為1～3年，隨訪率為100%。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

84例均按治療計(jì)劃完成治療，完成率為100%，近期療效見表1。

表1 兩組近期療效比較(例，%)

2.2 遠(yuǎn)期療效(表2)

表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較(%)

2.3 不良反應(yīng)情況(表3)

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較(例，%)

3 討論

對(duì)于ⅢA、ⅢB的原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者，除部分T3N1M0及肺上溝瘤可行手術(shù)治療外，同步化放療是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。日本的一組研究比較序貫化放療和同時(shí)化放療對(duì)Ⅲ期NSCLC的作用，結(jié)果表明同時(shí)化放組中位生存期為16.5個(gè)月，1、3年無局部復(fù)發(fā)生存率分別為49.9%、33.9%，明顯高于序貫化放組的13.3個(gè)月及 33.9%、21.1%，故認(rèn)為同時(shí)化放療能提高Ⅲ期NSCLC的局部控制率和生存率。MD Anderson癌癥中心研究結(jié)果表明，同步化放療對(duì)Ⅲ期NSCLC的3年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率達(dá)65%，無局部復(fù)發(fā)生存率為59%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于序貫化放療組［1］。本課題研究結(jié)果中，中位生存期 17.6個(gè)月，1、2、3年生存率分別是63.5%、38.5%、29.5%，與上述國(guó)外學(xué)者報(bào)道的遠(yuǎn)期療效相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的 11.3%、41.0%、12.4%、4.0%。與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的 1、2 年生存率(62.5%、37.5%)相近［2］。治療組有效率(81%)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(14%)，而不良反應(yīng)不重。Pallares等［3］報(bào)道紫杉醇聯(lián)合卡鉑誘導(dǎo)化療后，同步周劑量紫杉醇化療聯(lián)合三維適形放療治療Ⅲ期NSCLC，1～2級(jí)放射性食管炎發(fā)生率為61%，3～4級(jí)放射性食管炎發(fā)生率為33.3%。1～2級(jí)放射性肺炎發(fā)生率為43.0%，3～4級(jí)放射性肺炎發(fā)生率為19.0%。本治療組放射性食管炎發(fā)生率為26.2%，放射性肺炎發(fā)生率為2.4%，與上述國(guó)外學(xué)者報(bào)道的結(jié)果相比，不良反應(yīng)較輕。

IMRT是在三維適形放療基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，后者是在相對(duì)于靶區(qū)的各立體方位上，使照射野均與射束對(duì)靶區(qū)投影的輪廓相一致，保證射野與靶區(qū)外輪廓在三維方向上一致，以達(dá)到靶區(qū)受到一定劑量照射的同時(shí)，盡可能減少正常組織受量，但它對(duì)離靶區(qū)極近或靶區(qū)內(nèi)的危險(xiǎn)器官難以避勉，而調(diào)強(qiáng)可以對(duì)射野內(nèi)的劑量分布加以調(diào)制，給予射野內(nèi)不同部位以不同的劑量權(quán)重，可以保護(hù)三維適形放療極難躲避的危險(xiǎn)器官，因此調(diào)強(qiáng)適形放療是目前放療最好的技術(shù)之一。采用調(diào)強(qiáng)適形放療后，放射性肺炎發(fā)生率很低。

射頻熱療是采用非介入式的物理治療方式，無副作用，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，是1種綠色的治療腫瘤的方法。它將人體的病灶區(qū)域置于多個(gè)輻射器之間，當(dāng)頻率為40.68 MHZ的電磁場(chǎng)作用在這一區(qū)域時(shí)，體內(nèi)的電介質(zhì)的極性分子產(chǎn)生取向極化，由于分子要頻繁的跟隨外電場(chǎng)的方向變化，轉(zhuǎn)動(dòng)慣性又很大，故消耗大量的電場(chǎng)能量，這些能量轉(zhuǎn)化為熱能使組織升溫，持續(xù)的電磁波作用，使腫瘤組織的溫度上升至有效溫度，使腫瘤細(xì)胞組織萎縮、死亡，而對(duì)正常組織無損傷。另外，熱療可提高腫瘤細(xì)胞的放射敏感性，對(duì)放療有增敏作用，故成為1種重要的腫瘤輔助治療手段［4］。

惡性腫瘤治療失敗的主要原因是復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；熢谙麥鐏喤R床病灶的同時(shí)，也作用于局部病灶，且順鉑等藥還具有放射增敏作用，尤其是同步化放療時(shí)，這種增敏作用更為顯著，從而提高療效，其機(jī)理為化療藥物能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，放療又增加了化療藥物的細(xì)胞毒性，但同步放化療也增加了不良反應(yīng)［5］。

由于化熱療均對(duì)放療有增敏作用，有很好的協(xié)同作用。放化療同步可使亞臨床病灶得到控制，同時(shí)避免了放療后腫瘤細(xì)胞的加速增殖，故三者有機(jī)結(jié)合對(duì)提高局部晚期非小細(xì)胞肺癌的局控率和生存率有重要的價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

［1］谷銑之，殷蔚伯，余子豪，等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:592～601.

［2］趙明宏，袁 琳.誘導(dǎo)化療后同步放化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13(9):842.

［3］Pallares C，Capdevila J，Paredes A，et al.Induction chemotherapy with paclitaxel plus carboplation followed by paxclitaxel with concurrent radiotherapy inⅢB non-small-cell lung cancer(NSCLC)patients:a phas Ⅱ trial〔J〕.Lung Cancer，2007，58(2):238.

［4］李緒彤，盧 琳，于洪莉，等.熱療聯(lián)合放療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2008，15(4):362.

［5］郁瑋瑋，陳不尤.后程三維適形放療同步化療治療III期非小細(xì)胞肺癌療效觀察〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2008，15(6):528.