西安市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 (西安 710003) 成 健

2003年4月至2011年4月,我院對(duì) 31例中晚期妊娠合并前置胎盤(pán)引產(chǎn)的患者應(yīng)用介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),顯著減少子宮血流灌注后 ,再行引產(chǎn)術(shù) ,引產(chǎn)術(shù)中基本無(wú)明顯出血,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 8年來(lái)我院共收治 47例中晚期妊娠合并前置胎盤(pán)引產(chǎn)的患者,其中 31例先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后 24h內(nèi)行經(jīng)腹利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù),并口服米非司酮輔助治療 (50mg,2次 /d);另外 16例患者均為邊緣性前置胎盤(pán),B超提示無(wú)胎盤(pán)植入跡象,自愿選擇經(jīng)腹利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn),同時(shí)口服米非司酮輔助治療(50mg,2次 /d)。所有患者均為經(jīng)產(chǎn)婦,孕 5～ 7月余。31例行子宮動(dòng)脈栓塞的患者其中有 4例為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮;10例患者在行引產(chǎn)前已經(jīng)出現(xiàn)陰道出血;7例 B超提示為完全性前置胎盤(pán),其中 2例提示胎盤(pán)植入可能,6例 B超提示為部分性前置胎盤(pán),1例提示胎盤(pán)植入可能,18例為邊緣性前置胎盤(pán),3例提示胎盤(pán)植入可能。

2 方 法 DSA機(jī)監(jiān)視下,經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,置動(dòng)脈鞘,經(jīng)動(dòng)脈鞘插入導(dǎo)管分別超選擇至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈行 DSA,子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注明膠海綿顆粒或明膠海綿條透視下緩慢手推栓塞治療,然后將導(dǎo)管撤至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行術(shù)后造影,證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后 24h內(nèi)行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn),待其宮縮發(fā)動(dòng)胎兒及其附屬組織娩出。

3 結(jié) 果 31例先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),后行經(jīng)腹利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)的患者,引產(chǎn)術(shù)后 12～ 30h均順利排出胎兒,6例術(shù)前 B超提示胎盤(pán)植入的患者有 3例胎盤(pán)未剝離,經(jīng)再次復(fù)查 B超證實(shí)為胎盤(pán)植入,其余患者胎盤(pán)均順利排出。術(shù)中出血 30～ 100ml,平均 60ml。胎盤(pán)滯留的 3例患者也無(wú)明顯陰道出血。16例邊緣性前置胎盤(pán),B超提示無(wú)胎盤(pán)植入跡象,自愿選擇經(jīng)腹利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)的患者,14例引產(chǎn)術(shù)后21～ 53h順利排出胎兒及胎盤(pán)胎膜,胎盤(pán)胎膜均完整。出血 80～400ml,1例引產(chǎn)過(guò)程中出血多急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后出血明顯減少,順利排出胎兒胎盤(pán),出血約 800ml。1例出血多急診行剖宮取胎術(shù),手術(shù)順利,術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)粘連,剝離后胎盤(pán)附著面粗糙,有明顯滲血,對(duì)癥處理效不佳,給予宮腔填塞,出血共計(jì)約 1200ml,術(shù)后 24h取出填塞紗條,無(wú)明顯出血。兩組患者出血量、引產(chǎn)時(shí)間比較有明顯差異性。

討 論

前置胎盤(pán)(孕 28周之前稱為胎盤(pán)前置狀態(tài)),由于胎盤(pán)附著于子宮下段甚至宮頸內(nèi)口,隨下段逐漸形成,胎盤(pán)附著位置與宮壁之間發(fā)生錯(cuò)位、剝離,引起產(chǎn)前出血,甚至致命性大出血;生后由于子宮下段肌纖維較薄,收縮差,不能有效壓迫開(kāi)放的血竇,極易發(fā)生產(chǎn)后出血;由于子宮下段血供相對(duì)較差,胎盤(pán)易植入宮壁,胎盤(pán)植入狀態(tài)下剝離困難,更加重了出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中晚期妊娠合并前置胎盤(pán)患者的引產(chǎn),一直都是一個(gè)難題,對(duì)于完全性前置胎盤(pán)或前置狀態(tài)的患者,大多采用剖宮取胎的方式,但是,即使剖宮取胎 ,依然有術(shù)中術(shù)后大量出血、甚至切除子宮的可能[1]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)通過(guò)直接栓塞子宮動(dòng)脈,阻斷絕大部分子宮血供,術(shù)后子宮處于明顯缺血狀態(tài),甚至出現(xiàn)子宮缺血性疼痛不適,在子宮缺血狀態(tài)下,給引產(chǎn)、血竇暴露開(kāi)放給予了一段安全時(shí)間,待 2周左右明膠海綿逐漸吸收溶解,栓塞的血管逐漸再通,子宮血循環(huán)恢復(fù),引產(chǎn)的過(guò)程也已經(jīng)結(jié)束,可以最大限度的保證引產(chǎn)過(guò)程中的安全[2]。目前介入治療已經(jīng)在多個(gè)專業(yè)廣泛應(yīng)用,可以將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為中晚期妊娠合并前置胎盤(pán)引產(chǎn)的必要措施[3]。子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致子宮缺血、收縮、胎兒死亡,也有誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)的作用。而相對(duì)于明顯的優(yōu)勢(shì)來(lái)說(shuō),子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的副反應(yīng)如腹痛、發(fā)熱等也在可耐受的范圍之內(nèi)[4]。

[1] 周淑芬.胎盤(pán)前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn) 28例 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(13):2135-2136.

[2] 張文森,李云云,陳淑娟,等.動(dòng)脈栓塞術(shù)治療中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)中陰道流血 14例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(5):301-303.

[3] Moore M,Morales JP,Sabharwal T,et al.Selective arterial embolisation:a first line measure for obstetric haemorrhage? [J].Int J Obstet Anesth,2008,17(1):70-73.

[4] Chan BC,Lam HS,Yuen JH,et al.Conservative management of placenta praevia with accrete[J].Hong Kong Med J,2008,14(6):479-484.