李志磊 華 麗 劉傳亞

(1．濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬單縣中心醫(yī)院放射科 山東 單縣 274300; 2. 濟(jì)寧第一人民醫(yī)院北院區(qū)藥劑科，山東 濟(jì)寧 272100； 3．山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所 山東 濟(jì)南 250021)

腸套疊是嬰幼兒時期常見的急腹癥，好發(fā)于春秋季，起病隱匿，發(fā)展迅速，若不能及時治療，腸管套疊部分的血液循環(huán)就會受阻，腸壁發(fā)生壞死和穿孔，甚至致死。灌腸整復(fù)是目前治療小兒腸套疊的首選治療方法。傳統(tǒng)方法是由簡易灌腸器人工加壓，其應(yīng)用壓力低，且難以定量控制，整復(fù)效果不理想，我院應(yīng)用電腦灌腸整復(fù)儀，配合規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髁鞒蹋鼓c套疊的診斷和整復(fù)成功率明顯提高，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2008～2010年小兒腸套疊54例，臨床資料和影像資料完整，年齡4～24月，平均10月，男30例，女24例，發(fā)病時間2～48 h。表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血、腹塊者40例，陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血者8例，僅表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐者6例。

1.2方法與診治流程 使用FSK302-AX型透視X線機(jī)，JS-628E型電腦遙控灌腸整復(fù)儀，采用低張空氣或氣鋇雙重造影。①準(zhǔn)備：向隨診大夫詢問病史，建議用藥，簽定患兒家長知情書。②用藥：肌注山莨菪堿注射液0. 1～0. 2 rng/kg, 哭鬧患兒注射魯米那3～5 rng/kg。③操作：10～15 rn in后，左側(cè)臥經(jīng)肛門插入Foley氏雙腔氣囊管約8～10 cm，氣囊充氣20～30 ml，將導(dǎo)管與整復(fù)儀連接。④對于腹部腸腔積氣較少的患兒，經(jīng)整復(fù)儀直接向腸管內(nèi)注入氣體；對于腹部腸腔積氣較多的患兒，經(jīng)整復(fù)儀容器內(nèi)注入接近體溫鋇劑，當(dāng)鋇劑充盈乙狀結(jié)腸后，改為腸腔內(nèi)注氣。遙控器設(shè)置診斷壓力4-6 kPa，緩慢加壓，當(dāng)顯示腸套疊征象及部位后，逐檔提高壓力至6～14 kPa。⑤整復(fù)成功，應(yīng)停留5分鐘后，緩慢降壓拔管。⑥整復(fù)不成功，可在低壓維持5分鐘后，二次加壓整復(fù)。

2 結(jié) 果

本組54例小兒腸套疊中套頭位于升結(jié)腸者29例，位于橫結(jié)腸者18例，位于脾曲者5例，位于降結(jié)腸者2例。套頭形態(tài)呈杯口狀者20例，螺紋狀者14例，菜花狀者10例，線錘狀者10例。一次復(fù)位成功30例，其中位于升結(jié)腸者20例，位于橫結(jié)腸者9例，位于脾曲者1例。二次復(fù)位成功15例，其中位于升結(jié)腸者8例，位于橫結(jié)腸者5例，位于脾曲者2例。總體灌腸復(fù)位成功率達(dá)83%。

3 討 論

3.1臨床表現(xiàn)：腸套疊是指部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔內(nèi)。嬰幼兒腸套疊中95%為原發(fā)性，多數(shù)人認(rèn)為是由于腸蠕動的正常節(jié)律紊亂所引起，另有人認(rèn)為是某種病毒的炎性反應(yīng)所致[1]。腸套疊主要表現(xiàn)為腹痛哭鬧、嘔吐、果醬樣血便及腹部包塊等，并不是所有病例同時具有典型的四大臨床表現(xiàn)，腹痛陣哭發(fā)生機(jī)率最高，腹塊是診斷小兒腸套疊最有價值的體征。依據(jù)其套入部位不同主要分為以下4型:回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型、回回結(jié)型[2]。

3.2灌腸方式：單純鋇劑灌腸，因套頭形態(tài)及與周圍關(guān)系觀察受限，且腸破裂發(fā)生后，腹腔清潔困難，一般不采用?？諝夤嗄c和氣鋇雙重灌腸是目前最常用的兩種小兒腸套疊的檢查整復(fù)方式。氣鋇雙重灌腸分辨率好，腸壁與套頭的關(guān)系明確，特別是對于結(jié)腸比較迂曲冗長的患兒及回盲瓣處小的充缺顯示的更加清楚，有利于判斷整復(fù)是否成功，但灌腸操作中因鋇劑的低位流向效應(yīng)，患兒體位變換多，檢查時間長，輻射劑量較大，我院只對腹部腸腔積氣較多的患兒應(yīng)用?？諝夤嗄c操作最簡便，當(dāng)患兒腸積氣不明顯時腸壁與套頭的關(guān)系顯示清晰，患兒體位變換少，易于配合，檢查時間短，輻射劑量小，是目前最宜于應(yīng)用的方式。檢查前肌注山莨菪堿注射液，使腸管松弛，提高腸套疊的復(fù)位成功率[3]。

3.3電腦遙控灌腸整復(fù)儀：灌腸儀可直接隔室調(diào)整氣壓完成排氣、灌注，從而減少了X線輻射。使用數(shù)碼管技術(shù)，控壓更穩(wěn)定安全，壓力讀數(shù)精準(zhǔn)到0. 1 kP。通過電腦預(yù)先設(shè)定的脈沖整復(fù)程序，降低了盲目充氣引起腸穿孔的發(fā)生率；又借助于脈沖式空氣的推壓，改善局部血液循環(huán)，減輕腸管的痙孿及水腫，降低嵌頓的強(qiáng)度，有利于套入部回納[4]。

3.4診治過程中重要環(huán)節(jié)：①詢問：與隨診大夫交流，詳細(xì)了解病史、發(fā)病時間，安排用藥，并做立位胸腹透視，了解患兒一般情況。②插管：氣囊管插入肛門約8～10 cm，氣囊充氣20～30 ml，然后輕度抻拉，使肛門完全密封，有利于壓力的穩(wěn)定顯示及加壓操作。③壓力：診斷壓力6～10 kPa,復(fù)位壓8～14 kPa,最大壓小于18 kPa(最好用脈沖壓灌注)。電腦遙控灌腸整復(fù)儀設(shè)定的起始壓力要低(我院設(shè)為6 kPa)，并以0. 1 kPa平緩升高。一般8kPa即可顯示套頭，10～12 kPa即有套頭回復(fù)表現(xiàn)，脈沖壓可設(shè)為12～14 kPa。④體位：左側(cè)臥插管，氣鋇雙重灌腸對體位要求嚴(yán)格，注入鋇劑充盈乙狀結(jié)腸后，改為腸腔內(nèi)注氣，并使患兒輕度頭低腳高。鋇首達(dá)脾曲后，患兒逐漸右側(cè)臥，鋇首過肝曲后，使患兒輕度頭高腳低。⑤觀察：⑴間斷曝光，縮短患兒照射時間。⑵發(fā)現(xiàn)鋇首受阻時，應(yīng)變換體位，明確是否真正套疊部。⑶明確套頭形態(tài)、大小，其對整復(fù)效果有影響。一般套頭螺紋狀、杯口狀者整復(fù)效果好，而套頭巨大，呈菜花狀者提示復(fù)套存在，復(fù)位可能性小[4]。加壓過程中見鞘部明顯擴(kuò)張，而套入部退縮不明顯或見套入部退而復(fù)進(jìn)，表示套入部頸部過緊，復(fù)位困難[5]。加壓后腫塊漸漸后退，過回盲瓣后，腫物消失，小腸廣泛充氣，表示復(fù)位成功；如腫物己消失，但小腸遲遲不見進(jìn)氣，有可能結(jié)腸脫套后留下的小腸套頭變小，此時應(yīng)多體位觀察套頭是否存在。⑥耐心：腸套疊的影像診斷較簡單，而整復(fù)治療則要求操作者必須耐心而細(xì)致。不能一次整復(fù)時，可先體息10～15 min，然后以脈沖壓灌注并手法對腸套疊頭部進(jìn)行輕柔的加壓按摩、推移包塊，大多數(shù)能成功整復(fù)。本組病例二次整復(fù)成功與一次整復(fù)成功之比為1∶2。“人命至重，貴于千金，一方濟(jì)之，德逾于此”，操作者只有耐心而細(xì)致，才能最大程度地提高灌腸整復(fù)率，減少不必要的手術(shù)，減輕患兒的痛苦和家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證患兒的健康。

綜上所述，小兒腸套疊灌腸整復(fù)方法簡單、快捷經(jīng)濟(jì)，應(yīng)用電腦遙控灌腸整復(fù)儀能夠安全高效地完成診治，提高整復(fù)成功率，是目前值得大力推廣的首選診治技術(shù)。

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