張功林,葛寶豐

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院骨科研究所,甘肅蘭州 730050)

踝關(guān)節(jié)損傷較為常見,當(dāng)損傷嚴(yán)重時(shí),常伴有下脛腓韌帶聯(lián)合的斷裂,在處理踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)應(yīng)同時(shí)處理韌帶聯(lián)合損傷,防止影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前被人們普遍接受的治療方法是：將骨折或脫位處理后,需應(yīng)用1～2枚螺釘橫行穿過韌帶聯(lián)合以維持對位,有利于韌帶聯(lián)合的愈合[1-5]。但是,對固定所用螺釘?shù)拇旨?xì)、數(shù)量、穿過皮質(zhì)的深度、穿釘時(shí)足的位置以及螺釘取出時(shí)間,尚未取得一致的意見[6-9]。本文對近年來國外下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 韌帶聯(lián)合損傷的診斷

脛腓骨遠(yuǎn)端的韌帶連接也稱韌帶聯(lián)合,由4個(gè)不同的韌帶結(jié)構(gòu)組成。a)前下脛腓韌帶：位于脛骨遠(yuǎn)端前方,由脛骨遠(yuǎn)端前方的Chaput結(jié)節(jié)前外側(cè)略斜向遠(yuǎn)側(cè)到外踝的前方。b)后下脛腓韌帶：位于脛骨遠(yuǎn)端后方,自脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)斜向遠(yuǎn)側(cè)止于外踝的后外方。c)下橫向脛腓韌帶：位于后下脛腓韌帶的遠(yuǎn)側(cè),連接脛腓骨遠(yuǎn)側(cè)。d)骨間膜：脛腓骨之間的骨間膜在遠(yuǎn)側(cè)逐漸增厚,形成骨間韌帶。這4條韌帶共同組成了韌帶聯(lián)合,維持踝穴的穩(wěn)定性。如果此結(jié)構(gòu)的完整性受到破壞,外踝和距骨向外移位,當(dāng)踝關(guān)節(jié)間隙在 X線片上大于等于 4 mm時(shí),就可診斷為韌帶聯(lián)合損傷[6,7]。踝關(guān)節(jié)旋后-外旋型損傷是踝關(guān)節(jié)常見的損傷類型。資料表明,踝關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)遭受暴力時(shí),會(huì)依特定的順序依次發(fā)生損傷。在后旋—外旋損傷中,首先是下脛腓前韌帶發(fā)生損傷(Ⅰ型),其次是腓骨(Ⅱ型),然后是下脛腓后韌帶(Ⅲ型),最后是足踝穴內(nèi)側(cè)面(Ⅳ型),此處張力導(dǎo)致三角韌帶斷裂,或者內(nèi)踝橫斷撕脫性骨折。了解損傷的結(jié)構(gòu)或發(fā)生的順序有利于發(fā)現(xiàn)隱匿的韌帶損傷或指導(dǎo)治療[10]。

為了避免發(fā)生韌帶聯(lián)合損傷的誤診或漏診,不少作者主張對有癥狀的踝關(guān)節(jié)損傷或單純腓骨骨折患者行踝關(guān)節(jié)背伸內(nèi)旋位X線檢查,以確定有無韌帶聯(lián)合損傷。Egol等[11]對101例有單純腓骨骨折者,經(jīng)應(yīng)力位攝片檢查,66例(65%)為陽性。在臨床上,踝關(guān)節(jié)局部癥狀也是診斷韌帶聯(lián)合損傷的重要因素。資料證明,在韌帶聯(lián)合損傷中,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)觸痛占 56%,腫脹占55%,淤血占26%。韌帶聯(lián)合潛在的不穩(wěn)定,是Dais-Weber分類系統(tǒng)中C型損傷的分類依據(jù)。C型損傷中是否存在韌帶聯(lián)合損傷,在術(shù)中 C型骨折內(nèi)固定后,將腓骨從脛骨向外側(cè)牽拉移位檢查,如果距骨出現(xiàn)了3～4mm的外側(cè)移位,就表明存在韌帶聯(lián)合損傷。這種檢查稱為 Cotton試驗(yàn)。但使腓骨向側(cè)方牽拉移位的力量尚不明確。擠壓試驗(yàn)和外旋應(yīng)力試驗(yàn)同樣也有助于診斷[12,13]。

在踝關(guān)節(jié)部位的橫斷面 CT檢查,可較確切地顯示腓骨與脛骨之間的關(guān)系,有利于了解損傷的程度,并可進(jìn)行精確的數(shù)據(jù)測量,確定手術(shù)方案[6,10]。

M RI能較準(zhǔn)確地確定踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷,但 M RI檢查由于某些因素,有的患者難以接受。采用X線片檢查雖較為普及,但仍有隱匿患者被漏診。關(guān)節(jié)鏡檢查對踝關(guān)節(jié)韌帶聯(lián)合損傷的診斷較為準(zhǔn)確。在術(shù)中進(jìn)行踝關(guān)節(jié) Cotton試驗(yàn),以確定踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是較為常用的方法。應(yīng)用外旋應(yīng)力位檢查三角韌帶和下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的方法,已被人們普遍接受。但這種應(yīng)力會(huì)產(chǎn)生陽性率的機(jī)制尚未完全明了。有資料表明,外翻應(yīng)力試驗(yàn)可用于術(shù)中對韌帶聯(lián)合損傷的評估[6]。目前還不能對三角韌帶斷裂、骨間膜和韌帶聯(lián)合采用不同的應(yīng)力試驗(yàn)進(jìn)行檢查。

X線片無下脛腓聯(lián)合損傷的征象時(shí),不足以說明無韌帶聯(lián)合損傷。雖然踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡和M RI是檢查韌帶聯(lián)合損傷較確切的檢查手段,但費(fèi)用高、操作相對復(fù)雜,在臨床尚不普遍,也不適用。除術(shù)前應(yīng)力位檢查之外,術(shù)中應(yīng)力位檢查對及時(shí)發(fā)現(xiàn)韌帶聯(lián)合損傷,亦是一種有價(jià)值的檢查方法。應(yīng)用外翻應(yīng)力檢查對發(fā)現(xiàn)韌帶聯(lián)合損傷更有實(shí)用性[6,12,13]。

2 治療方法的選擇

當(dāng)病人有明顯的踝部損傷史,臨床有踝內(nèi)側(cè)損傷的癥狀和體征,局部腫脹(觸痛或淤血),踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線檢查陽性,診斷為旋后-外旋型Ⅳ型損傷者,應(yīng)選擇手術(shù)治療[14]。

沒有明顯踝部損傷史和局部癥狀,但踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片為陽性,診斷為單純脛腓韌帶聯(lián)合損傷,可行功能支具或石膏固定為主的保守方法治療。C型腓骨骨折,行腓骨內(nèi)固定后,行 Cotton試驗(yàn)為陰性者,說明殘存的韌帶聯(lián)合足夠堅(jiān)強(qiáng),可不必要對韌帶聯(lián)合行螺釘固定,也可行保守治療,否則應(yīng)行手術(shù)治療[6,15,16]。

不少資料表明,下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的診斷一旦明確,多主張?jiān)诩毙云谛许g帶聯(lián)合螺釘固定,以防止日后發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。但是,應(yīng)用螺釘固定的數(shù)目尚不明確。一般認(rèn)為損傷的嚴(yán)重程度決定應(yīng)用螺釘?shù)臄?shù)目。韌帶聯(lián)合伴腓骨骨折行鋼板內(nèi)固定治療時(shí),固定韌帶聯(lián)合的螺釘可從鋼板旋入,螺釘數(shù)量一般為1枚。腓骨無骨折或腓骨未行內(nèi)固定者,可用2枚螺釘經(jīng)腓骨固定韌帶聯(lián)合。有骨質(zhì)疏松者可用鎖定鋼板治療[17,18]。

3 螺釘固定技術(shù)

有資料表明,在踝關(guān)節(jié)完全背屈的情況下,外踝能向外側(cè)輕度移動(dòng)(0～2 mm)[6,19]。脛腓韌帶聯(lián)合被固定時(shí),跖屈肌每屈曲踝關(guān)節(jié)1°會(huì)有0.1°的背屈丟失?；谶@個(gè)原因,韌帶聯(lián)合最好在距骨被完全背屈的情況下加以固定。這個(gè)位置也是踝穴最大的位置。固定時(shí)通常從腓骨后側(cè)面向脛骨前內(nèi)側(cè)面旋入 1或 2枚螺釘,大概與冠狀平面呈 30°角,從脛骨前側(cè)面關(guān)節(jié)間隙上1.5～3.0cm處穿出。肉眼直接觀察踝關(guān)節(jié)可以確定螺釘相隔的距離。當(dāng)螺釘被植入后,脛腓關(guān)系處于解剖位置很重要。暫時(shí)性的克氏針固定或使用適當(dāng)?shù)你Q夾有助于保持韌帶聯(lián)合對位。

關(guān)于螺釘固定的深度,穿過四層骨皮質(zhì)的固定方法,增加了固定的強(qiáng)度,也有利于螺釘斷裂后的取出,但文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用穿過三層骨皮質(zhì)固定多于四層骨皮質(zhì)固定[4,20-22]。這是因?yàn)榇┢べ|(zhì)骨的數(shù)目與斷釘和臨床效果無明顯關(guān)系。行三層骨皮質(zhì)固定就能達(dá)到治療目的。因而,四層骨皮質(zhì)固定不應(yīng)做為常規(guī)操作方法[22]。一般應(yīng)選用直徑4.5 mm或3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘。過度擰緊螺釘會(huì)有一定風(fēng)險(xiǎn),腓骨復(fù)位后,使用3.2 mm的鉆頭穿過腓骨和脛骨鉆孔。根據(jù)進(jìn)入脛骨干骺端的深度選擇螺釘長度。當(dāng)螺釘植入后,通過踝部上外側(cè)角來確定復(fù)位。螺釘要擰緊到足以防止腓骨側(cè)方移位但踝關(guān)節(jié)不受壓的程度。這可以通過關(guān)節(jié)切開術(shù)觀察到。螺釘頭部穩(wěn)定腓骨,防止其側(cè)方移位[4,11,20-22]。

脛腓韌帶聯(lián)合用 1枚螺釘貫穿固定的目的是維持遠(yuǎn)端脛腓關(guān)系,直至聯(lián)合韌帶完全愈合。韌帶充分愈合所需時(shí)間尚不明確,但根據(jù)對其他韌帶愈合的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究推斷,需要6周時(shí)間才可恢復(fù)最低的原有強(qiáng)度[6]。

4 螺釘取出的時(shí)間

韌帶聯(lián)合斷裂后,一般認(rèn)為維持固定 8～12周就能獲得愈合。愈合后,是否就應(yīng)盡快去除固定螺釘,從理論上講,不取出韌帶聯(lián)合固定螺釘,由于下脛腓韌帶聯(lián)合構(gòu)成的是微動(dòng)關(guān)節(jié),會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能,不利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[23,24]。去除螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)是：a)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,有利于術(shù)后康復(fù)。b)防止螺釘斷裂的可能性。缺點(diǎn)是：a)過早的去除螺釘后有韌帶聯(lián)合脫位復(fù)發(fā)的可能。b)有再次手術(shù)復(fù)位固定的可能性。術(shù)后石膏固定限制活動(dòng)與負(fù)重至少8周,一旦X線片顯示骨折愈合,才允許逐漸負(fù)重和行關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。固定韌帶聯(lián)合的螺釘,為防止再脫位,螺釘固定的時(shí)間不能少于 12周[25]。有資料表明,為避免再次手術(shù)去除螺釘,可應(yīng)用可吸收螺釘替代金屬螺釘,經(jīng)臨床觀察與隨訪,可吸引螺釘固定的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)均取得滿意效果,無返修與不穩(wěn)定的病例[26],但增加了手術(shù)費(fèi)用,對有骨質(zhì)疏松者不適用。

Hamid等[6]報(bào)告的一組資料表明,對韌帶聯(lián)合行螺釘固定后分為螺釘去除、螺釘保留(斷裂或完整)兩組,其中保留組優(yōu)良率 85.5%,去除組優(yōu)良率85.8%,其臨床結(jié)果相類似。結(jié)果表明,對Weber B型和C型踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生下脛腓韌帶聯(lián)合損傷,應(yīng)用螺釘固定,不論是去除或保留螺釘,其療效很相似,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。68%的患者在韌帶聯(lián)合固定釘周圍,X線片上有透光區(qū)。沒有發(fā)現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)固定移位或下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)間隙增大。而保留斷釘不取出的病例,其療效優(yōu)于取出螺釘者。不論是不取釘、斷釘還是取出釘,其效果相類似。其差異是釘未取出者,可見釘周圍有X線透光區(qū),說明下脛腓韌帶聯(lián)合有細(xì)微活動(dòng)。固定螺釘周圍有透光區(qū),與臨床效果無關(guān)系。螺釘?shù)奈?dòng)與局部疼痛也無關(guān)系,即螺釘?shù)拇嬖谂c否與踝關(guān)節(jié)疼痛和臨床效果無關(guān)系,故認(rèn)為去除螺釘沒有必要,不主張常規(guī)去除固定螺釘或已斷的螺釘。Baumer等[27]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,當(dāng)足承受外旋應(yīng)力時(shí),腓骨會(huì)發(fā)生微動(dòng),產(chǎn)生外旋和向后內(nèi)方向平移。多主張應(yīng)用直徑為3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘行三層骨皮質(zhì)固定,韌帶聯(lián)合的螺釘微動(dòng),可防止螺釘發(fā)生斷裂。

Bell等[25]進(jìn)行回顧性對比研究發(fā)現(xiàn),取出還是不取出韌帶聯(lián)合螺釘對踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、踝關(guān)節(jié)疼痛和臨床結(jié)果方面沒有差異。但螺釘保留在原位,開始負(fù)重后有較高的斷釘率。Hamid等[6]資料表明,即使發(fā)生螺釘斷裂,不會(huì)影響治療效果,相反,其療效反而要好一些,這可能與這類病人活動(dòng)量大,促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能恢復(fù),也加大了韌帶聯(lián)合螺釘?shù)钠趹?yīng)力,而發(fā)生了螺釘斷裂有關(guān)。取出螺釘沒有出現(xiàn)下脛腓間隙增寬,沒有影響治療效果。

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