鐘斌,邵高海,王群波,李波,余雨

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科,重慶 402160)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中較為常見(jiàn)的一種。隨著對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,目前對(duì)經(jīng)保守治療無(wú)效的病例多采用手術(shù)治療。經(jīng)后路小關(guān)節(jié)切開減壓術(shù)后遠(yuǎn)期易引起頸椎成角畸形,且脊髓損傷概率相對(duì)較高;而經(jīng)前路椎間盤切除、椎體次全切除開槽減壓難以對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓,術(shù)后根性癥狀恢復(fù)效果欠佳。我院骨科自2005年1月至2008年12月對(duì) 21例神經(jīng)根型頸椎病患者采用經(jīng)前路頸椎間孔減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療,現(xiàn)將臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例,男10例,女11例;年齡41～67歲,平均57.4歲。病程10～57個(gè)月,平均14.5個(gè)月。病變累及單節(jié)段者 13例,累及雙節(jié)段8例,其中16例合并不同程度責(zé)任間隙椎間盤突出,8例合并脊髓型頸椎病癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均呈慢性發(fā)病,進(jìn)行性加重,臨床主要表現(xiàn)為以下癥狀和體征的部分或全部：a)頸部不適、疼痛或僵硬感 18例;b)根性疼痛及感覺(jué)障礙,麻木、過(guò)敏、感覺(jué)減退 16例;c)根性肌力障礙及肌肉萎縮 5例;d)腱反射活躍或減弱、消失,Hoffmann征陽(yáng)性 9例;e)椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性 6例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前均常規(guī)行頸椎X線攝片及 CT、M RI檢查。X線片示頸椎生理前凸減小、變直或反弓畸形,椎間隙變窄,前后緣有骨贅形成,病變椎節(jié)?？梢?jiàn)相應(yīng)的項(xiàng)韌帶骨化,斜位片偶爾在椎間孔處可見(jiàn)明顯的骨贅。CT及 M RI矢狀位及橫斷面掃描均有明顯的神經(jīng)根受壓,主要表現(xiàn)為突出的椎間盤或骨贅形成引起的壓迫。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前給予氣管推移訓(xùn)練?；颊哐雠P位,頸下墊一圓枕,頸部后仰,插管全麻,頸前橫形切口。C型臂X線機(jī)下定位病變節(jié)段,切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。暴露頸闊肌和皮下疏松的結(jié)締組織并向上、下游離,在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的頸動(dòng)脈鞘與氣管、甲狀腺及食管間隙行銳、鈍性結(jié)合分離進(jìn)一步暴露,打開椎前筋膜,暴露椎體前緣,向兩側(cè)自骨膜下剝離頸長(zhǎng)肌,充分顯露出椎體的腰部。首先切除病變間隙椎間盤及上下終板軟骨,其中部分雙間隙病例行椎體開槽次全切除顯露硬膜,椎體開槽寬度約16～20mm。小心分離病變一側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)的軟組織,直視下高速磨鉆切除鉤椎關(guān)節(jié),將殘余髓核組織、椎體后緣骨贅刮除,癥狀側(cè)神經(jīng)根管的椎體后緣骨贅盡量多地去除,切除時(shí)由內(nèi)向外仔細(xì)操作,直至將神經(jīng)根管內(nèi)壁完全切除掉至神經(jīng)根松弛無(wú)卡壓止。減壓過(guò)程中應(yīng)避免椎動(dòng)脈損傷,對(duì)椎旁靜脈叢破裂出血可予以明膠海綿填塞止血。減壓完畢,予以椎間融合器或鈦籠于椎間行自體骨植骨融合,取頸椎前路鋼板螺釘固定。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染、消除神經(jīng)水腫治療3d。外固定支具保護(hù)3個(gè)月,術(shù)后定期隨訪并復(fù)查頸椎片及 CT,觀察患者臨床效果、頸椎屈度及植骨融合情況、椎間隙高度變化及椎間孔大小;評(píng)價(jià)日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopaedics association,JOA)及視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogous scale, V AS)變化。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有手術(shù)患者均無(wú)感染、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷及死亡,切口均一期愈合;主訴頸椎活動(dòng)度可滿足日常生活需要,四肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)均較前明顯改善,臨床癥狀均獲緩解或消失。無(wú)翻修手術(shù)者。

2.2 影像學(xué)觀察 根據(jù)術(shù)后影像學(xué)檢查隨訪,術(shù)后植骨融合時(shí)間為 9～13個(gè)月,融合率為100%。術(shù)后頸椎 CT提示該術(shù)式可獲得充分減壓,硬脊膜及神經(jīng)根周圍均無(wú)明顯致壓物。手術(shù)前Cobb角為10.3°(-5°～16.0°),隨訪終末Cobb角為 15.5°(0°～20.5°),術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。

2.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)按日本 JO A評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。術(shù)前評(píng)分：(8.50±1.25)分,隨訪終末評(píng)分：(13.70± 1.33)分,術(shù)前與術(shù)后差異有顯著性(P＜0.05)。計(jì)算其改善率公式為：改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。本組優(yōu)良率為 86.5%,其中優(yōu)(改善率大于75%)11例,良(改善率 50%～74%)7例,中(改善率 25%～49%)2例,差(改善率小于 25%)1例。

2.4 疼痛癥狀緩解評(píng)價(jià) 采用 V AS評(píng)分對(duì)患者的根性疼痛作手術(shù)前后比較。0表示無(wú)痛,10表示最痛。術(shù)后6個(gè)月由醫(yī)生進(jìn)行VAS評(píng)分。療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差、無(wú)效。V AS評(píng)分達(dá) 0～1分為優(yōu),癥狀基本消失,能從事正常工作和勞動(dòng);良：V AS評(píng)分 2～4分,大部分癥狀消失,能從事正常工作或勞動(dòng);差：V AS評(píng)分5～7分,癥狀減輕,生活能夠自理;無(wú)效：V AS評(píng)分8～10分,癥狀無(wú)改善。本組16例根性疼痛患者術(shù)前評(píng)分(6.85±1.18)分,隨訪終末評(píng)分(2.15±1.30)分,手術(shù)前后V AS評(píng)分具有顯著性差異(P＜0.05),其中優(yōu)9例,良7例。

3 討 論

神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及反射變化。目前神經(jīng)根型頸椎病根性痛的確切機(jī)制尚不完全清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間孔周圍結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致發(fā)病的主要機(jī)制[1]。頸椎下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝向前下,骨贅自關(guān)節(jié)突之間向關(guān)節(jié)前方及外側(cè)生長(zhǎng);鉤椎關(guān)節(jié)骨贅大多突入椎間孔,因此神經(jīng)根易受到來(lái)自前方的鉤椎關(guān)節(jié)骨贅和來(lái)自后方的小關(guān)節(jié)骨贅的雙重壓迫;加之頸椎間盤髓核往往向后外側(cè)突出,失去彈性的黃韌帶在頸后伸時(shí)突入椎管,壓迫脊髓或神經(jīng)根。

頸椎的退變往往是多節(jié)段存在的,影像學(xué)也常表現(xiàn)為多節(jié)段椎間盤退變及椎間關(guān)節(jié)增生,神經(jīng)根型頸椎病的癥狀和體征往往無(wú)法用單一椎間隙影像學(xué)變化解釋,術(shù)前明確責(zé)任椎間隙是保證術(shù)后癥狀緩解的前提條件。頸椎各對(duì)神經(jīng)根均有較為恒定的支配范圍,根據(jù)癥狀和體征,大致能推斷出發(fā)病的椎間隙,但頸神經(jīng)感覺(jué)支的分布常有重疊,C5～7后根在硬膜內(nèi)有較多交通支,單憑感覺(jué)的改變進(jìn)行定位,仍會(huì)有誤差[2]。需對(duì)照影像學(xué)檢查所顯示的頸椎各間隙退變情況、神經(jīng)根及脊髓受壓程度確定責(zé)任椎間隙,避免手術(shù)范圍擴(kuò)大引起的醫(yī)源性頸椎退變導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果丟失。其手術(shù)適應(yīng)證包括：a)有相應(yīng)神經(jīng)根受壓引起的根性癥狀;b)頸椎斜位X線片或CT掃描顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成,椎間孔狹窄;c)M RI顯示極外側(cè)型頸椎間盤突出[4]。

雖然后路頸椎板成形術(shù)及前路頸椎間盤切除術(shù)均是治療頸椎病的常規(guī)術(shù)式,但都存在對(duì)神經(jīng)根減壓不充分的缺陷。單純行中央管減壓對(duì)神經(jīng)根管狹窄無(wú)明確治療意義,椎間隙撐開對(duì)增大椎間孔面積畢竟有限。有學(xué)者應(yīng)用后路神經(jīng)根管減壓治療神經(jīng)根型頸椎病,該術(shù)式未能處理來(lái)自于前方的鉤椎關(guān)節(jié)增生骨贅致壓物,同時(shí)因頸后結(jié)構(gòu)廣泛切除易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn),術(shù)后發(fā)生頸部畸形、癥狀復(fù)發(fā)或加重。也有學(xué)者采用側(cè)方入路,切除頸長(zhǎng)肌暴露橫突,切開橫突孔,暴露游離椎動(dòng)脈,顯露椎間孔和椎間盤側(cè)方。盡管減壓直接有效,但因可能損傷椎動(dòng)脈,手術(shù)操作復(fù)雜,該法未被廣泛接受。

頸神經(jīng)根前內(nèi)側(cè)是鉤椎關(guān)節(jié),前外側(cè)是椎動(dòng)脈,內(nèi)側(cè)為頸椎間盤,后方是小關(guān)節(jié)[3]。經(jīng)前路髓核摘除結(jié)合椎間孔減壓可有效從前方及內(nèi)側(cè)對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)大,并通過(guò)椎間隙撐開間接增大椎間孔面積,減除神經(jīng)根受壓[5]。術(shù)中椎體減壓開槽寬度應(yīng)充分,橫向范圍從一側(cè) Luschka關(guān)節(jié)到另一側(cè)。在直視下切除突出的椎間盤,同時(shí)向兩側(cè)潛行擴(kuò)大椎間孔,利于摘除極外側(cè)髓核組織并便于鉤椎關(guān)節(jié)切骨。常規(guī)切除后縱韌帶,使神經(jīng)根隨脊髓前移,間接避開后方增生上關(guān)節(jié)突的壓迫。我們主張不切斷頸長(zhǎng)肌,用神經(jīng)剝離子將其從骨面小心剝開并牽向側(cè)方以顯露鉤椎關(guān)節(jié)。雖然單側(cè)椎動(dòng)脈結(jié)扎一般不會(huì)引起腦部血供障礙,但可導(dǎo)致椎動(dòng)脈瘺或嚴(yán)重的椎動(dòng)脈撕裂,造成快速失血,進(jìn)而導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡率。由于橫突孔與椎間孔相毗鄰,頸椎前路手術(shù),特別是上位頸椎切除椎間盤或用高速鉆磨除外側(cè)的鉤突時(shí),易損傷椎動(dòng)脈。我們的經(jīng)驗(yàn)是切除鉤椎關(guān)節(jié)后部時(shí),直視下用薄型槍狀咬骨鉗沿鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)壁根部逐層咬除,咬除外側(cè)皮質(zhì)骨時(shí)用神經(jīng)剝離子向外牽開軟組織,咬骨鉗明確緊貼骨皮質(zhì)外緣后再行咬除,盡量避免與周圍組織的撕扯,可保護(hù)其外側(cè)椎動(dòng)脈不受損傷。減壓充分后可見(jiàn)神經(jīng)根袖及部分內(nèi)側(cè)神經(jīng)根松弛,與周圍結(jié)構(gòu)無(wú)卡壓。有實(shí)驗(yàn)[6]顯示頸椎兩側(cè)椎間孔所在平面間夾角從 C3～C7逐漸縮小,提示椎弓根自上而下逐漸向后移,故手術(shù)中打開椎間孔前內(nèi)側(cè)壁時(shí),手術(shù)節(jié)段越低,磨除方向越偏向后方,以便對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓。為恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性、生理弧度及椎間隙高度,本組無(wú)論單間隙髓核摘除或雙間隙椎體次全切除后均行植骨融合頸椎前路鋼板固定。

經(jīng)前路頸椎間孔減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病具有創(chuàng)傷小、減壓直接、療效確切的優(yōu)點(diǎn),對(duì)合并脊髓型頸椎病患者也有確切治療效果。

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