北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）魏迎新 侯海燕 姜海燕

老年是指年齡≥80歲這一特殊群體，其在生理、心理等方面均處于極度衰老與退化狀態(tài)，許多老年人同時患有多種慢性病，須長期治療，這為臨床救治及護理帶來很大困難。心力衰竭[1]是指在靜脈回流正常的情況下，由于心排血量絕對或相對不足，不能滿足機體代謝需求而產生的一種臨床病理綜合征。也可以說，由于心室功能失常及病理重構而導致的漸進性綜合征。各種原因引起的心臟負荷過重，心肌病損及收縮力減弱，都可導致心力衰竭，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血和組織灌注不足為主要特征，常是各種心血管疾病的最終結局[2]。北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內科于2007年5月～2010年5月共收治了124例老年心力衰竭患者，通過積極救治和精心護理取得較好療效?，F將結果報告如下：

1 臨床資料

本組患者124例，男80例，女44例，年齡79.5～91.2歲，平均83.5歲。根據臨床表現、心臟彩色多普勒、心電圖、X線、血BNP等檢查均證明有心衰存在，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等缺血性心肌病型75例，瓣膜病包括風濕性及老年退行性瓣膜病10例，高血壓病及心肌病39例。

2 臨床救治及護理

2.1 治療原則 緩解癥狀，提高病人運動耐量，改善生活質量，防止心肌損害加重，降低死亡率。注意休息，控制飲食，嚴重心力衰竭時控制液體攝入及限制鈉鹽的攝入量，避免過量飲酒，戒煙。治療方法包括病因治療，控制誘因，減輕心臟負荷，增加心排血量，改善心室重構等。

2.2 心理護理 心功能不全病人的病程長且多次反復發(fā)作，病人易多慮、煩躁、緊張，普遍有焦慮和抑郁發(fā)作。向患者介紹住院環(huán)境和分管醫(yī)生、護士，對患者態(tài)度和藹、誠懇熱情、耐心解釋，體貼關心患者，對病人心理護理尤為重要，使其主動配合治療。鼓勵患者說出焦慮的心理感受，分析其原因，加強與患者的溝通，取得信任，要做好家屬工作，讓病人樹立信心，有利于提高治療效果。給患者吸氧時，解釋用氧目的，注意事項，解除呼吸困難，減輕心理壓力。使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎。

2.3 一般護理 患者收住病房后，立即予吸氧，心電監(jiān)護。嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生，記錄24h出入量，給予低鹽低脂[3]、清淡易消化富含維生素的半流質飲食或軟食，指導患者多食用新鮮水果、蔬菜和粗纖維食物，盡量避免食用豆制品和牛奶，防止便秘和腹脹。給予通便藥以保持大便通暢，必要時可予灌腸通便，忌用力排便，以免加重病情。保證充足的睡眠，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑。

心功能I級者不宜限制活動，但應增加休息時間；心功能Ⅱ級者宜限制活動，并增加臥床休息時間；心功能Ⅲ級以上者宜絕對臥床休息，一切日常生活由他人協助。為避免長期臥床致靜脈血栓、體位性低血壓的發(fā)生，病情緩解后應鼓勵患者適當活動，原則上以不出現胸悶、心悸、氣短、疲乏等癥狀為宜。嚴格掌握飲食宜忌，限制鈉鹽的攝入，以預防和減輕水腫，應根據病情選用低鹽、無鹽、低鈉飲食，液體入量控制在75ml/kg·d以下。

對于嚴重心力衰竭尤其是伴有腎功能減退的患者，由于排水能力減低，故在采取低鈉飲食的同時，必須適當控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，這為頑固性心力衰竭的重要誘因之一。鉀平衡失調是充血性心力衰竭中最常出現的電解質紊亂，缺鉀可引起腸麻痹，嚴重心律失常，呼吸麻痹等，并易誘發(fā)洋地黃中毒。故對長期使用利尿劑治療的患者應鼓勵其多攝食含鉀量高的食物和水果。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜，注意總量控制，因進食過飽會增加心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭。冠心病、高血壓心臟病和肥胖者宜用低脂及低膽固醇飲食。嚴禁煙酒和刺激性食物。心力衰竭患者一般胃納較差，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應注意富含多種維生素，如鮮嫩蔬菜、綠葉菜汁、山楂、鮮棗、草莓、香蕉、橘子等，必要時應口服補充維生素B和維生素C等。

2.4 用藥護理 利尿劑注意其副作用，靜脈用呋塞米時要先稀釋后再緩慢注入，一般不采取肌內注射，注意利尿劑的副作用如低鈉、低鉀、低鎂、低鈣等。盡量在白天給藥，以防頻繁排尿而影響病人夜間休息；準確記錄24小時出入量，觀察體重與水腫變化，每天測量體重變化；有腹腔積液的病人測量腹圍。洋地黃制劑注意其副作用，注意詢問和傾聽病人的不適主訴，告知病人洋地黃制劑的治療劑量和中毒劑量接近，且老年患者代謝率下降，尤易發(fā)生中毒，當出現食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃綠視、視物模糊時可能是中毒反應，應及時告訴醫(yī)師。注意觀察心電圖情況，當病人心電圖出現各種心律失常時，應及時通知醫(yī)師。指導病人在服用洋地黃制劑前應先測心率，若<60次／分，或心律從規(guī)則變?yōu)椴积R或從不齊變?yōu)橐?guī)則，應暫停用藥。血管擴張劑硝普鈉為最常用的靜脈制劑，遇光易破壞，應用時用避光紙包裹，其擴血管作用非常強而快，靜注2～3min即可發(fā)揮作用，可有惡心、頭痛及低血壓等副作用，要嚴格控制滴速，囑患者不能自行調節(jié)；一般從小劑量、慢速度開始應用；囑患者輸液過程中不要突然坐起或站立，以防低血壓而暈倒。

3 討論

通過積極救治和精心護理，124例患者中101例患者癥狀迅速減輕，心功能IV級好轉至Ⅱ～Ⅲ級，19例頑固性心力衰竭患者治療效果不理想，轉入上級醫(yī)院進一步治療，3例死于惡性心律失常（心室顫動及電機械分離），1例死于重癥肺炎。

隨著人們生活水平的不斷提高，對生活質量的要求越來越高，心力衰竭的轉歸及治愈程度將直接影響患者的生活質量，患者除積極治療原發(fā)病外，還應注意避免心衰的誘發(fā)因素，如氣候變化時要預防感冒，及時添加衣服；以樂觀的態(tài)度對待生活，情緒平穩(wěn)，不要大起大落過于激動；安排適當的活動與休息[4]，控制活動強度，可做日常家務及輕體力勞動，如書寫、打字、縫衣、掃地等，避免耗氧量大的活動，如抬舉重物、擦地、快速行走或登爬樓梯，活動要以不出現心悸、氣急為原則；夜間睡眠充足，白天養(yǎng)成午睡的習慣；指導患者注意體重的變化，觀察足踝部有無水腫，有無氣急加重、夜尿增多、厭食、上腹飽脹感，如有心衰復發(fā)，應及時糾正；若夜間平臥時有咳嗽，氣急加重，則可能存在左心室功能不全；服洋地黃類藥物時，應學會測量脈搏，若脈率增快，節(jié)律改變并出現厭食、色視，應警惕洋地黃毒性反應，及時就醫(yī)；定期門診隨訪，尤其注意檢查ECG及地高辛濃度。