夏術(shù)森，王崇樹，李 勛，周 彤，張廣軍，魏壽江

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川南充 637000)

隨著手術(shù)操作技術(shù)的不斷改進(jìn)及吻合器的廣泛應(yīng)用，靠近賁門部及賁門部的胃腫瘤行近端胃大部分切除、食管胃吻合術(shù)患者，術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血及吻合口狹窄的發(fā)生率已明顯降低，但術(shù)后反流性食管炎一直沒有得到很好的解決方法，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至有的患者不得不進(jìn)行第二次手術(shù)。有的學(xué)者［1］報(bào)道近半胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)病率高達(dá)71.6%。為了降低近半胃切除食管胃吻合術(shù)后患者反流性食管炎的發(fā)生率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，我科自2008年－2010年共對(duì)46例近半胃切除的患者行了食管胃前壁吻合加胃底重建術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年2月－2010年3月，收集川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科住院病人86例施行近半胃切除食管胃吻合。將86例病人隨機(jī)分為2組，治療組46例，對(duì)照組40例。治療組46例，其中男24例、女22例。年齡(36－71)歲，平均年齡57.9歲。其中賁門癌11例，胃底癌19例，胃小彎近賁門癌10例，胃底間質(zhì)瘤4例，胃小彎近賁門巨大潰瘍并出血2例。對(duì)照組40例，其中男21例、女19例。年齡(39－74)歲，平均年齡56.7歲。其中賁門癌9例，胃底癌16例，胃小彎近賁門癌14例，胃底重度不典型增生1例。

1.2 手術(shù)方法

治療組:術(shù)中行近半胃切除術(shù)后，食管端埋入吻合器釘坐。利用線型閉合器閉合小彎側(cè)胃斷端，大彎側(cè)留有4cm左右不閉合。用25號(hào)吻合器從胃大彎側(cè)未閉合處插入，行食管胃前壁吻合，吻合口的位置距離胃斷端約3cm。然后用線型閉合器閉合胃大彎側(cè)。最后把閉合的胃大彎側(cè)固定的左側(cè)膈肌上，形成人工胃底。術(shù)中探查若幽門管直徑小于0.5cm，加行幽門成形術(shù)。對(duì)照組:術(shù)中行近半胃切除術(shù)后，食管端埋入吻合器釘坐。利用線型閉合器閉合小彎側(cè)胃斷端，大彎側(cè)留有4cm左右不閉合。用25號(hào)吻合器從胃大彎側(cè)未閉合處插入，行食管胃后壁吻合，吻合口的位置距離胃斷端約3cm。術(shù)中探查若幽門管直徑小于0.5cm，加行幽門成形術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 觀察指標(biāo)

2.1 術(shù)后住院期間觀察指標(biāo)

吻合口出血、吻合口瘺及吻合口狹窄。

2.2 上消化道鋇餐檢查

術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)，能進(jìn)流質(zhì)飲食后行上消化道稀鋇造影，病人取仰臥位觀察鋇劑反流情況。

2.3 主觀癥狀隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察病人有無上腹部疼痛、反酸及燒心。陰性標(biāo)準(zhǔn):病人無上述癥狀或偶出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)改變飲食及生活習(xí)慣(如進(jìn)清淡易消化食物、飯后不立即平躺及高枕睡位等)能改善者。陽性標(biāo)準(zhǔn):病人出現(xiàn)明顯的上述癥狀，經(jīng)改變飲食及生活習(xí)慣不能改善，需長(zhǎng)期依靠藥物來治療者。

2.4 術(shù)后(5－6)個(gè)月胃鏡檢查

觀察有無反流性食管炎。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人住院期間均未出現(xiàn)吻合口出血及吻合口瘺

對(duì)照組病人住院期間未出現(xiàn)吻合口狹窄，治療組一例病人術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口狹窄，考慮為炎性水腫所致，經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及口服液體甘露醇、地塞米松及慶大霉素一個(gè)星期后好轉(zhuǎn)。

3.2 上消化道鋇餐檢查及胃鏡檢查結(jié)果，見表1

治療組病人術(shù)后上消化道鋇餐有鋇劑反流入食管的發(fā)生率為28.3%，明顯低于對(duì)照組55%的發(fā)生率，利用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組病人術(shù)后胃鏡示反流性食管炎的發(fā)生率為19.6%，明顯低于對(duì)照組50%的發(fā)生率，利用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)義。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后上消化道鋇餐及胃鏡檢查結(jié)果

3.3 主觀癥狀隨訪結(jié)果，見表2

治療組46例病人中，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有9例病人出現(xiàn)上明顯腹痛、燒心及反酸的癥狀，發(fā)生率為19.6%，而對(duì)照組中40例病人20例病人出現(xiàn)了上腹痛、燒心及反酸的癥狀，發(fā)生率為50%，明顯高于對(duì)治療組，利用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)后主觀癥狀隨訪結(jié)果

目前，靠近賁門部及賁門部的胃腫瘤行近端胃大部分切除術(shù)是普外科的常見手術(shù)，與行全胃切除術(shù)相比手術(shù)操作簡(jiǎn)便且術(shù)后病人生活質(zhì)量高，只要切緣足夠并不會(huì)增加術(shù)后癌局部復(fù)發(fā)的機(jī)率［2］。隨著吻合器的發(fā)展，食管胃吻合已不再困難，且術(shù)后吻合口出血、吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率已明顯降低。食管胃吻合的方式常規(guī)是行食管胃后壁吻合，這樣在關(guān)閉吻合口上方的胃大彎側(cè)開口時(shí)就比較方便。但術(shù)后病人反流性食管炎的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。原因有:①手術(shù)切除了包括賁門及胃底在內(nèi)的近端胃大部，失去了賁門括約功能的抗反流及His角對(duì)反流的調(diào)節(jié)作用［3］。②手術(shù)切斷了迷走神經(jīng)的主干，殘胃失去迷走神經(jīng)對(duì)其規(guī)律性蠕動(dòng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致張力降低及排空延遲。

當(dāng)前近端胃切除術(shù)后如何預(yù)防反流性食管炎等并發(fā)癥仍是一個(gè)比較棘手的問題。近年來國(guó)內(nèi)外很多外科學(xué)者采用多種術(shù)式及吻合方法來預(yù)防術(shù)后反流性食管炎發(fā)生，但效果不理想［4］。我們結(jié)合臨床，在不增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)下，對(duì)常規(guī)的手術(shù)方式做一改進(jìn)，行食管胃前壁吻合加胃底重建。經(jīng)過46例臨床應(yīng)用，并與同期常規(guī)術(shù)式比較，發(fā)現(xiàn)其在降低病人術(shù)后返流及改善病人術(shù)后上腹疼痛、反酸及燒心等并發(fā)癥上優(yōu)于常規(guī)術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，而其他并發(fā)癥無明顯差異。分析該手術(shù)方式降低術(shù)后并發(fā)癥的原因主要有:①平臥時(shí)胃食管后壁吻合的吻合口在殘胃的下方，由于重力作用胃內(nèi)容物及胃酸易返流入食管造成返流性食管炎，而前壁吻合法恰好相反，胃內(nèi)容物及胃酸不易返流入食管;②正常的食管胃底形成的His角，對(duì)于抗反流具有重要的生理意義。我們將殘胃殘端固定于膈肌上，食管與胃前壁行端側(cè)吻合就相當(dāng)于重建了一個(gè)人工胃底及一個(gè)新的His角，形成了一個(gè)新的緩沖池，對(duì)于防止反流性食管炎的發(fā)生起到了一定的作用;同時(shí)，術(shù)后由于病人平臥，胃食管前壁吻合相當(dāng)于把吻合口抬高，防止吻合口浸在胃液中，有利于防止病人術(shù)后的吻合口瘺的放生。

［1］ Shibuya S，F(xiàn)ukudos，Shineha R，et al.High incidence of rflux esophagitis observed，by routine endoscopic examination after gastric pull-up esophagectomy［J］.World JSurg，2003，27(5):580－583

［2］ 陳峻青.近半世紀(jì)胃癌外科治療變革與現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(7):501 －503

［3］ 王金棟，劉俊峰，王其彰，等.胃食管吻合術(shù)后胃食管反流的研究［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(3):160 －162

［4］ 錢明富.失敗的抗反流術(shù)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，2000，27(1):61－62