卜 劍,張文萍,常永芳

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院泌尿外科,江蘇泰興,225400)

肺栓塞(PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等[1]。以肺血栓栓塞(PTE)最常見(jiàn),其他栓子包括脂肪、羊水和空氣等。PTE的血栓90%來(lái)源于下肢深靜脈,其次來(lái)源于盆腔靜脈叢、前列腺靜脈叢,主要與血管壁局部損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和血流突然改變有關(guān)。其發(fā)病率和病死率均較高,在美國(guó)等西方國(guó)家,PTE是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一[2]。2009年4月～2011年4月本科共收治前列腺增生手術(shù)患者295例,術(shù)后給予針對(duì)性預(yù)防肺栓塞的護(hù)理干預(yù)和對(duì)有栓塞高危因素患者的預(yù)防性抗凝,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者295例,年齡43～94歲,平均72.2歲。手術(shù)方式:經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)286例,經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)9例?；A(chǔ)疾病:伴有高血壓病106例,糖尿病16例,冠心病 30例。

1.2 護(hù)理干預(yù)

所有患者自入院起即給予干預(yù)性護(hù)理措施,住院期間做好宣教,指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)護(hù)理手段,在出院后1年內(nèi)繼續(xù)予以護(hù)理干預(yù)。

健康教育:①向患者及家屬講解發(fā)生肺栓塞的原因、危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)癥狀,提高患者的警覺(jué)性;講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性,指導(dǎo)正確的活動(dòng)。②術(shù)前飲水:術(shù)前6 h飲水500 mL,以降低血液黏滯度。③增加活動(dòng):被動(dòng)運(yùn)動(dòng),患者術(shù)后回房下肢不能活動(dòng)時(shí)即予:用枕頭墊高患者的腳后跟,幫助患者進(jìn)行雙側(cè)足踝運(yùn)動(dòng),即踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)背伸、趾屈和內(nèi)外踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng),頻率15～20次/min,每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行1 min;為患者按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等,按摩方向由肢體遠(yuǎn)端向近端,每側(cè)肢體按摩3 min。主動(dòng)運(yùn)動(dòng):患者下肢能活動(dòng)時(shí)即鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者先深呼吸10次;然后由肢體遠(yuǎn)端向近端依次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和拓屈運(yùn)動(dòng),踝關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng),膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),頻率15～20次/min;腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌和臀大肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,每次動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5 s,放松5 s,所有動(dòng)作各重復(fù)20次。對(duì)年老體弱者由護(hù)士幫助進(jìn)行翻身,此后間隔2h翻身1次同時(shí)按摩下肢,以促使下肢血液循環(huán)、肌肉松弛。術(shù)后第1日,只要停止膀胱沖洗,病情允許即可下床活動(dòng),但要循序漸進(jìn),避免突然下蹲或起立。④體位護(hù)理:術(shù)中截石位時(shí),雙下肢抬高,膝下墊海綿,盡量減少壓迫,防止下肢靜脈血栓形成。手術(shù)結(jié)束后,緩慢放平下肢,防止血栓脫落;術(shù)后采取合適體位,適當(dāng)抬高下肢,以利于下肢靜脈回流。上半身抬高15°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)。此外,避免膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖。⑤調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):術(shù)后多飲水以3 000 mL/d為宜,既防止血液濃縮,又可增加尿量;宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的軟食,如菜粥、爛菜面、麻油、香蕉等;禁食辛辣等刺激性食物,少食用油膩、高膽固醇的食物,保持大便通暢,避免用力,最好每天1次。⑥禁煙:香煙中的尼古丁刺激可引起靜脈收縮。⑦保護(hù)靜脈:嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,進(jìn)行靜脈穿刺時(shí),避免發(fā)生靜脈炎;避免在下肢輸液;深靜脈置管時(shí),按規(guī)范封管,輸液不暢時(shí),嚴(yán)禁加壓推注(可將黏附在導(dǎo)管壁上的栓子直接推注進(jìn)右心)。⑧止血藥的慎用:應(yīng)根據(jù)出血的原因而針對(duì)性地選擇止血藥;術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用止血藥物是不必要的,尤其是抗纖溶類(lèi)止血藥,利少弊多。術(shù)前可測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間及血小板計(jì)數(shù),若正常,可應(yīng)用小劑量肝素、口服抗凝劑和抗血小板制劑[3]。⑨下肢靜脈血栓形成:術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)患肢發(fā)紅、腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張,活動(dòng)后加重者;需及時(shí)做下肢靜脈彩色超聲檢查及血漿D-二聚體檢測(cè),一旦確診,立即采取溶栓及抗凝抗感染治療;患肢抬高,嚴(yán)禁按摩,防止肺栓塞的發(fā)生。⑩重視患者主訴,如患者術(shù)后出現(xiàn)一些不明原因的呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促、咯血或突發(fā)暈厥要警惕肺栓塞的發(fā)生,行胸片、心電圖檢查及血漿D-二聚體檢測(cè)。對(duì)于有肥胖、曾患有血栓疾病、需長(zhǎng)期臥床、慢性缺氧如患老慢支等肺栓塞高危人群術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素5 000 U皮下注射,1次/d。

2 結(jié) 果

所有患者均得到隨訪,無(wú)1例肺栓塞發(fā)生。

3 討 論

隨著對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的提高,急性肺栓塞已逐漸為臨床醫(yī)師所重視,早期診斷率不斷提高[4]。前列腺增生癥是老年男性常見(jiàn)疾病,患者術(shù)后較為容易并發(fā)肺栓塞,因素如下:①均為老年男性,常伴高血壓、冠心病,基礎(chǔ)疾病多,患者血流較慢、血液黏稠度高或有附壁血栓基礎(chǔ)(房顫);②由于手術(shù)時(shí)截石位,術(shù)中體位不當(dāng)壓迫靜脈致下肢血液淤滯;③術(shù)中損傷前列腺周?chē)o脈叢者[5];④術(shù)后臥床3～5 d,肢體活動(dòng)受限致局部血液淤滯;⑤為預(yù)防術(shù)后出血,應(yīng)用止血?jiǎng)?形成血液高凝狀態(tài);⑥突然變換體位、下床活動(dòng)或用力排便時(shí),靜脈壓突然增加,易誘發(fā)附壁血栓脫落發(fā)生肺栓塞。Donat等[6]報(bào)道在經(jīng)尿道前列腺切除患者中,PTE的發(fā)病率0.45%,病死率0.23%,雖然發(fā)病率較低,但往往致命。Weinmeister等[7]報(bào)道1例在TURP術(shù)中發(fā)生急性PTE的病例,更為少見(jiàn)。李永廉等[8]報(bào)道820例前列腺汽化電切術(shù)的患者中6例發(fā)生肺栓塞,并在25～30 min內(nèi)死亡。以往醫(yī)護(hù)人員往往只重視住院期間并發(fā)癥的治療與護(hù)理[9-10],作者則立足對(duì)高危人群的預(yù)防,對(duì)前列腺增生患者圍術(shù)期進(jìn)行早期的預(yù)防性護(hù)理干預(yù),以降低肺栓塞的發(fā)病率。

急性肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易誤診和漏診,一旦發(fā)生,需要長(zhǎng)時(shí)間治療,給患者造成身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也給治療護(hù)理帶來(lái)難度。積極的有針對(duì)性的預(yù)防尤為重要。在臨床工作中,首先加強(qiáng)宣教,提高患者的警覺(jué)性,關(guān)注其基礎(chǔ)疾病;指導(dǎo)其多活動(dòng)、多飲水;其次慎用止血藥、規(guī)范靜脈操作;最后要知曉肺栓塞的先兆,發(fā)現(xiàn)可疑癥狀及時(shí)檢查,及早診斷,能有效降低肺栓塞的發(fā)生率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(1):74.

[2] WoLfe T R,ALLen T L.Syncope as an emergency department presentation of puLmonary emboLism[J].J Emerg Med,1998,16(1):27.

[3] Kuroiwa M,Seo N,Furuya H.Incidence and characteristics of perioperative puLmonary thromboemboLism in Japan in 2004[J].Masui,2006,55(8):1031.

[4] 張勁松.加強(qiáng)認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高急性肺栓塞診斷的水平[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(2):100.

[5] 韓 東.恥骨后前列腺切除術(shù)后并發(fā)肺栓塞猝死3例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥,2010,50(47):63.

[6] Donat R,Mancey-Jones B.Incidence of thromboemboLism after transurethraL resection of the prostate(TU RP)--a study on TED stocking prophyLaxis and Literature review[J].Scand J UroL NephroL,2002,36(2):119.

[7] Weinmeister K P,Muir J J,Ferrigni R G.PuLmonary thromboemboLism during transurethraL resection ofthe prostate[J].South Med J,2000,93(4):436.

[8] 李永廉,孟 然.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)并發(fā)癥及防治(附124例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(9):705.

[9] 張金梅,張曉麗.前列腺摘除術(shù)后并發(fā)肺栓塞原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(14):45.

[10] 沈素卿,婁淑英,王雪珍.前列腺增生癥術(shù)后高危并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(10):1950.