李 坤

(江蘇省中醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210029)

腎上腺素能β受體阻滯劑是心血管藥物中的重要組成部分,近年來隨著細胞電生理的進展,24h動態(tài)心電圖檢查等的普及,以及大量臨床經(jīng)驗的積累,越來越多的外科文獻報道了β受體阻滯劑在心臟術(shù)后對室性心律失常的重大治療作用及在降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率發(fā)揮了重要的作用[1-2]。

惡性室性心律失常(室早/室速/室顫)是心臟手術(shù)患者圍術(shù)期死亡的重要原因,臨床治療心律失常的藥物越來越多,作為心胸外科護理人員,掌握抗心律失常藥物的使用及注意點尤為重要,現(xiàn)將本科應(yīng)用β受體阻滯劑—倍他樂克/艾司洛爾治療52例瓣膜病圍術(shù)期并發(fā)惡性室性心律失常的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科2004年10月～2009年12月期間成人心臟瓣膜術(shù)前1周、術(shù)后當天至術(shù)后1月出現(xiàn)室性惡性心律失常的患者52例,其中男20例,女32例,年齡35～76歲。52例患者均為風(fēng)濕性心臟病瓣膜,其中二尖瓣、主動脈瓣雙瓣膜置換術(shù)20例,二尖瓣置換術(shù)20例,主動脈瓣置換術(shù)12例。術(shù)前竇性心律2例,房顫心律50例,術(shù)后房顫心律32例,竇性心律8例,交界性心律12例。頻發(fā)室性早搏23例,其中包括室早二聯(lián)、室早三聯(lián)各5例,成對室性期間收縮者7例和多源性室早10例,非持續(xù)性室性心動過速者8例,持續(xù)性室速2例,室顫2例。術(shù)前1周內(nèi)發(fā)生室顫1例,術(shù)前出現(xiàn)各種室早患者21例、術(shù)后出現(xiàn)各種室早患者40例、術(shù)后當天至1周內(nèi)發(fā)生室速室顫患者9例,術(shù)后1周至1月內(nèi)發(fā)生2例。所有患者均行床邊心臟超聲、胸片及腹部超聲檢查,排除心包積液、瓣周漏、心內(nèi)膜炎或人工瓣失功及心臟以外的病變,心超提示左室內(nèi)徑40～82 mm(長軸切面),平均(57.52±12.50)mm,左心室射血分數(shù)40%～70%,平均(53.51±10.50)%,左室短軸縮窄率 20%～36%,平均(29.32±8.53)%,動脈血氣、血常規(guī)、肝腎功均大致正常。

1.2 方法

一旦發(fā)現(xiàn)惡性室性心律失常,予倍他樂克注射液5～15 mg靜脈注射,然后予艾司洛爾30～120 mg/h維持;在市場停用倍他樂克注射液后改為艾司洛爾,首劑50～100 mg快速靜推,然后予艾司洛爾30～120 mg/h維持。持續(xù)性/非持續(xù)性室速和室顫者先除顫;患者出現(xiàn)室速、室顫者均立即停用或減量腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等腎上腺素能血管活性藥物,心率<70次/min者,啟用術(shù)中安置的或立即經(jīng)鎖骨下靜脈安置心臟臨時起搏器,維持心率在90次/min左右。考慮心衰或心功能不全者啟用米力農(nóng)或/和西地蘭強心。低血壓予小劑量多巴胺和/或去甲腎上腺素控制血壓。惡性室性心律失常好轉(zhuǎn)和控制后再過渡至倍他樂克平片口服藥物維持,根據(jù)心電圖心率及QT間期及時調(diào)整藥物及劑量。

2 結(jié) 果

對頻發(fā)室早有效率86.96%,成對室早有效率85.71%,多形性室早有效率80%,對各種室早的總有效率達85%,而在室速室顫的治療中有效率達100%。無圍術(shù)期死亡,所有52例患者均安全出院。

3 護 理

3.1 血流動力學(xué)的監(jiān)測

使用床邊心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電圖變化,觀察心律、心率變化,評估心律失常的類型及持續(xù)時間,調(diào)節(jié)合適報警值,將報警始終處于開啟狀態(tài),并可將QRS波音量適當調(diào)高,當護士低頭進行護理文件書寫或操作時,可通過監(jiān)護儀上的QRS音調(diào)的變化,及時發(fā)現(xiàn)心律的改變,如QRS波音量影響了患者的睡眠時,可遵醫(yī)囑予咪唑安定等鎮(zhèn)靜治療。

正確識別各種心律失常的心電圖特征。如頻發(fā)室早:室早大于10次/min。室性早搏由2個以上異位起搏點產(chǎn)生,心電圖表現(xiàn)為2種或2種以上不同形態(tài)、配對間期不等的早搏,稱為多源性早搏。連續(xù)2次或3次和以上的早搏分別稱為連發(fā)和短陣心動過速。非室上性心動過速:連續(xù)3個或3個以上室性期前搏動,頻率>120次/min,30s內(nèi)自行終止。持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30 s以上或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的室速。室顫:心電圖呈現(xiàn)持續(xù)的鋸齒波,血流動力學(xué)嚴重紊亂。

3.2 水、電解質(zhì)的監(jiān)測及合理補鉀

每2～4 h測血氣分析1次,監(jiān)測血鉀變化,當患者出現(xiàn)偶發(fā)室早時,立即檢查血氣和電解質(zhì),控制血鉀在4.5～5.5 mmol/L范圍內(nèi)。低鉀血癥最嚴重的影響是出現(xiàn)各種類型的心律失常,甚至發(fā)生心搏驟停。密切觀察低鉀引發(fā)的心電圖變化,正確計算補鉀量,及時調(diào)整補鉀的速度和量。臨床上要根據(jù)每日血清鉀濃度、24 h尿鉀及尿量來調(diào)整患者每日的補鉀量。目前使用較多的是體內(nèi)補鉀量的計算公式:補鉀量=(4.5 mmol/L-血清鉀值)×0.3×體重(kg)+尿排鉀量[3]。避免補鉀過多過快,本科常用微量泵輸注補充血鉀,這樣可保證持續(xù)恒定微量注入,防止過快的輸注,誘發(fā)心律失常和心臟抑制。高濃度補鉀必須從中心靜脈輸注,補鉀后及時復(fù)測血鉀,直至血鉀在正常范圍。只有在排除血鉀異常引發(fā)的心律失常基礎(chǔ)上,才能保證正確使用β受體阻滯劑及觀察用藥后的療效。

3.3 用藥護理

若出現(xiàn)頻發(fā)室早、成對或多源性室早時首選倍他樂克針劑或艾司洛爾針劑,如果療效欠佳,靜脈推注胺碘酮75～150 mg。室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即進行電復(fù)律;血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速,首先電復(fù)律,然后推注β-受體阻滯劑。

用藥中的觀察:①靜脈注射美托洛爾5 mg,2 min推注完畢,監(jiān)測心率、心律、血壓的變化。②密切觀察患者意識、瞳孔、精神癥狀、呼吸、心律失常的類型、QT間期及持續(xù)時間的變化,觀察室性心動過速是否好轉(zhuǎn)或有無其他心律失常發(fā)生。③推藥過程中,若發(fā)現(xiàn)心率過低(<50次/min),或者血壓下降(<80mmHg),須立即停止推注。

用藥后的護理:①繼續(xù)嚴密觀察生命體征的變化。②密切觀察心電圖的改變,如二聯(lián)律、QT間期延長、多源性室早、室速、心動過緩、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯等立即報告醫(yī)生,及時處理。③觀察患者有無嗜睡、抽搐、過敏反應(yīng)、腹瀉、血糖升高、鼻出血等不良反應(yīng),如出現(xiàn)上述情況立即對癥處理。④嚴格記錄出入量,注意患者有無電解質(zhì)紊亂。⑤加強巡視,多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀,獲得良好的反饋信息。

3.4 心理護理

由于疾病來得突然,自覺癥狀明顯,患者沒有足夠的思想準備,因而往往產(chǎn)生緊張、恐懼及焦慮。護士在操作前應(yīng)向患者說明操作的目的、步驟及在操作中可能產(chǎn)生的不適,護理操作應(yīng)耐心、細致、自信、鎮(zhèn)定、輕柔、準確。做好解釋工作,消除患者對疾病的顧慮,通過語言、行為等與患者建立良好的關(guān)系,給患者以積極的疏導(dǎo)與暗示,也應(yīng)根據(jù)個體心理差異,選擇性地告訴一些信息以穩(wěn)定患者的情緒。

[1]Franz W,Oliver S,Hans D.Perioperative β -Blockers for Preventing Surgery-Related Mortality and Morbidity:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Anesthesia&Analgesia,2007,104(1):27.

[2]Selzman C H,Miller S A,Zimmerman Ma,et al.The Case for beta-adrenergic Blockade as prophylaxis Against perioperative cardiovascular morbidity and mortality[J].Arch Surg,2001,136(3):286.

[3]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:146.

[4]郭 潔,丁 超,李俊峽,等.靜脈注射美托洛爾治療交感風(fēng)暴相關(guān)惡性室性心律失常[J].臨床誤診誤治,2010,23(3):249.

[5]陳振強,張 輝,趙 揚,等.風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變引發(fā)電風(fēng)暴一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2007,14(2):160.