王美萍

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院,江蘇南通,226002)

內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)是一種較常見的內鏡下膽管外引流術,對于緩解膽道壓力,降低黃疸,改善患者全身癥狀有重要作用,特別是對于急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎的療效十分顯著,并且創(chuàng)傷小,護理簡便,避免了急性手術治療[1-2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年5月～2011年5月,本院行急診鼻膽管引流術(ENBD)16例次重癥膽胰疾病患者,男7例 ,女 9例,年齡 28～83歲,病程 1～ 7d,其中急性胰腺炎6例,膽管癌惡性梗阻3例,梗阻化膿性膽管炎4例,膽總管結石、膽管炎3例。

1.2 設備、器械

富士400型450T電子十二指腸鏡、膽胰造影導管、斑馬導絲、各種型號的鼻膽引流管。

1.3 操作方法

常規(guī)經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術前準備:先行ERCP,明確病變性質,經造影導管送入斑馬導絲,越過梗阻段至左、右膽管,退出造影管,沿斑馬導絲送入鼻膽管引流管至最佳引流部位,確認鼻膽引流管位置準確無誤后,退出斑馬導絲,回吸鼻膽管見膽汁引流通暢后,緩慢退鏡,同時同步送入鼻膽管,最后,將鼻膽管從鼻腔中引出妥善固定,回病房接負壓引流盒。

1.4 結果

16例鼻膽管引流全部成功,其中1例置管困難,經十二指腸乳頭切開(EST)后再置管獲成功。膽總管結石、膽管炎患者,經1～2 d引流后,體溫明顯下降,腹痛黃疸減輕,轉外科手術或后期行ERCP取石;膽管癌惡性梗阻2例,行金屬支架置入后自動出院;5例胰腺炎患者,鼻膽管引流5～7 d,同時給予綜合治療,待癥狀明顯好轉,血尿淀粉酶正常后,拔除鼻膽管。16例中1例鼻膽管自行脫出,再次行置管,無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護 理

2.1 術前準備

心理護理:十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否直接影響到ERCP的成功率,而患者的精神狀態(tài)、情緒及對施術者的信賴在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度[3]。加之患者及家屬對ERCP內鏡下治療不太了解,擔心手術不能成功或術中痛苦難忍而害怕,此時護理人員要及時給予解釋、鼓勵,說明ENBD的優(yōu)點及不行該治療的嚴重后果,介紹1～2例成功治療的病例,消除患者的恐懼心理,增強治療的信心,積極與醫(yī)護人員配合。

患者的準備:患者入院后迅速完成術前常規(guī)檢查,如血常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質、血尿淀粉酶、凝血象及 B超、CT、MRI等影像學檢查。術前禁食、禁水,術前 30 min肌注地西泮 10 mg,山莨菪堿10 mg,杜冷丁75 mg。開放靜脈通道,擴容、補充水電解質,確保循環(huán)穩(wěn)定。

設備器械準備:術前按規(guī)范行內鏡及ERCP檢查,治療用器械、附件的消毒,準備好膽胰造影導管、斑馬導絲、各型鼻膽管引流管、高頻電發(fā)射器、十二指腸乳頭切開刀、造影劑等。

2.2 術中配合

病情觀察:術中注意觀察患者神志、面色、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化,對年老體弱者尤其要小心。檢查中患者處于半俯臥位,呼吸功能受限者,術中應行氧療。

術中配合:護士要熟悉操作步驟,注意力高度集中,細心觀察手術進程及醫(yī)生動作,配合默契。了解ERCP和ENBD治療器械,熟知其性能,掌握使用技巧,了解膽胰管的X線透視正常和異常表現,以及各種器械在X線中的動態(tài)位置,嚴格控制造影劑劑量、濃度和注射時的壓力,盡量避免胰管壓力高導致術后胰腺炎的發(fā)作[4]。同時要求熟練運用導絲的找腔技巧和進退性能,縮短成功插管的時間[5]。使用與治療個體相適應的導絲、導管,當鼻導管到達部位滿意、十二指腸鏡退鏡時,配合醫(yī)生保持鼻膽管位置固定不變,順利撤出內鏡。術中要嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,防止交叉感染。

2.3 術后觀察護理

一般護理:患者ENBD成功返回病房后,立即監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征,禁食、吸氧,繼續(xù)補液、護肝退黃,使用抗生素及支持療法。

引流管的護理:①妥善固定引流管。鼻膽管要牢固、舒適地固定于鼻翼和面頰部,連接引流盒的連接管要有一定的余地,防止活動時牽拉鼻膽管。如不妥善固定鼻膽管,患者在下床活動或更換體位時,會加重鼻膽管對鼻咽喉部的刺激,引起患者惡心[6],囑咐患者盡量避免惡心及嘔吐,記錄鼻膽管外留長度,防止脫出。②保持鼻膽管通暢及有效引流。保持膽道引流通暢至關重要,這是因為ERCP術中難以做到絕對無菌,一旦膽管再發(fā)梗阻,可導致膽管嚴重感染[7]。定時檢查鼻膽管是否扭曲、受壓、脫出,當引流液達 300 mL/d時,說明引流通暢,無需沖洗;當引流液少于100 mL/d、且引流液渾濁黏稠時、或有膽管化膿性炎癥時,需行鼻膽管沖洗,沖洗液內加入適量慶大霉素或甲硝唑注射液,沖洗前要先回抽,后沖洗,沖洗液量20～30 mL為宜。沖洗時要控制速度和壓力,避免逆行感染;當引流管內無引流液流出時,應考慮引流管堵塞,原因可能為導管折疊或側孔被引流物堵塞。前者可經鼻腔送入引流管,從口腔拉出,解除扭結,重新定位。后者可用生理鹽水低壓沖洗或低壓回抽,忌用力回抽,以防堵塞物進入引流管深部而造成再通困難[8]。膽道出血者,可用1:1000去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽管,切忌用凝血酶等促進凝血塊形成的藥物[9]。當確認無法進行有效引流時,應及時行X線檢查,了解導管位置及有否其他異常。③引流液的觀察。注意觀察引流液的色澤及性狀,記錄24 h引流量,通常引流液約300～500 mL/d,如引流液突然減少,要考慮引流管是否堵塞,而引流液明顯增加時,則要考慮導管是否已脫入腸腔。

2.4 并發(fā)癥的觀察

ENBD術后要特別注意觀察患者有無腹痛,腹痛劇烈常提示十二指腸穿孔或胰腺炎,觀察有無嘔血及黑便,特別要注意行EST患者,當電凝不充分時常有黑便,ENBD成功后引流1～2 d,絕大多數患者體溫會明顯下降,腹痛亦減輕或消失,黃疸迅速減退,如仍有高熱、腹痛,要考慮是否并發(fā)敗血癥或胰腺炎,此時需及時匯報醫(yī)生,采取有效措施。

3 討 論

重癥膽胰疾病時,患者病情重,高熱、腹痛、黃疸明顯,其關鍵問題是膽總管梗阻。ENBD作為一項非手術性膽道置管引流技術,能迅速引流膽液,降低膽內壓,解除膽道梗阻,減輕發(fā)熱等毒血癥狀,減少全身性炎癥反應。同時,梗阻解除后,患者肝功能,胰腺功能得到有效的保護,為進一步治療創(chuàng)造了條件。ENBD的術前、術中、術后護理至關重要,護理人員不僅要有高超的技術,還要有高度的責任心。

[1] 秦嗚效.惡性梗阻性黃疸術前減黃的利弊及合理選擇[J].中國實用外科雜志,2007,27(10):776.

[2] 王書智,胡 冰,余 寧.經內鏡鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護理[J].解放軍護理雜志,2001,18(3):52.

[3] 王鳳嫻,張景明.經十二指腸鏡膽道內引流術在晚期惡性膽道梗阻中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2009,4(26):213.

[4] 高月琴,沈蘭芳,孫 梅.經內鏡鼻膽管引流術患者的護理.實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(22):146.

[5] 王書智,于鳳海,陸 蕊,等.內鏡逆行胰膽管造影治療肝移植術后膽道的護理配合[J].護理學雜志,2007,22(22):39.

[6] 衷美蘭,鄧淑紅.內鏡下鼻膽管引流患者口鼻咽部舒適的護理[J].護理實踐與研究,2009,6(7):20.

[7] 黃黎純.鼻膽管引流在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應用[J].中國內鏡雜志,2007,13(1):16.

[8] 陳祥英.內鏡下鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護理[J].護士進修雜志,2010,25(14):1275.

[9] 王艷艷.120例經內鏡鼻膽管引流術的護理[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2010,2(33):137.