陶 麗

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇泰興,225400)

氣管切開術(shù)主要用于解除較嚴(yán)重的喉阻塞,以挽救患者生命。但氣管切開術(shù)是一種非生理性手術(shù),喪失了上呼吸道對(duì)氣體的加溫、濕潤(rùn)和過濾的生理作用,因此下呼吸道容易發(fā)生感染。小兒因年齡較小、表達(dá)能力差,加之不配合,氣管處于發(fā)育初期,氣管短小而壁薄,若護(hù)理不當(dāng),易造成下呼吸道阻塞和繼發(fā)肺部感染而加重病情[1],因此在護(hù)理過程中較成人更為困難。本科自2005年1月至2011年5月收治的患者中,共有9例小兒患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本科收治的患者 9例,男 6例,女 3例;其中刀砍傷3例,急性喉炎 1例,腦外傷 2例(顱腦外傷恢復(fù)后轉(zhuǎn)入),燒傷3例。年齡23個(gè)月至5歲。針對(duì)小兒特點(diǎn)給予特色護(hù)理,如心理護(hù)理、氣管套管觀察固定、安排在特殊病房等,進(jìn)行嚴(yán)格管理,認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施。

結(jié)果:9例患兒只有1例發(fā)生堵管,經(jīng)及時(shí)正確的治療護(hù)理后現(xiàn)已成功拔管;余8例均達(dá)到了手術(shù)及護(hù)理目的,未出現(xiàn)其他并發(fā)癥,全部拔管出院。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:因氣管切開多是急診手術(shù),故術(shù)前需與患兒家長(zhǎng)作簡(jiǎn)短溝通,了解患兒個(gè)性,針對(duì)個(gè)性緩解恐懼心理,配合醫(yī)生手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:因手術(shù)需充分暴露頸部,故需盡可能更換適宜手術(shù)的衣服或病員服,并按醫(yī)囑使用術(shù)前針。

2.2 術(shù)后護(hù)理

體位:因手術(shù)多在插管全麻下進(jìn)行,故術(shù)后宜取去枕平臥位,6 h后可適當(dāng)調(diào)整為半臥位,但頭部不可墊得過高,一般為抬高床頭30～45°,給患者翻身時(shí)應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線,防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大。手術(shù)當(dāng)天囑患者不要過多變換體位,對(duì)于躁動(dòng)的小兒應(yīng)加以約束,將兩手固定。

病情觀察:給予心電監(jiān)護(hù),觀察血氧飽和度、呼吸及心率,特別是血氧飽和度,一旦低于95%,可經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧,若還無改觀,應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)。

保持氣管套管的通暢及在位:病兒回病室后,將氣管套管內(nèi)芯放在隨手可取處,以備急用。氣管套管是否通暢,直接關(guān)系到患兒的生命安全。因小兒使用的氣管套管內(nèi)徑較小,故易為痰液、血塊等堵塞,一旦有堵塞跡象,應(yīng)立即吸引器吸取或取下內(nèi)導(dǎo)管,若還不能解除則迅速匯報(bào)醫(yī)生。另外因氣管套管置入后,對(duì)氣管壁有一定的刺激,常引起咳嗽,有時(shí)用力咳嗽后導(dǎo)管有可能脫出。脫管是小兒氣管切開最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,必須嚴(yán)加防范[2]。判斷為脫管時(shí),可先試行雙手執(zhí)套管底板將套管順其竇道送回,若有阻力時(shí),應(yīng)將套管拔掉,取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入,直至氣管內(nèi),并用鉗子將切口左右撐開,呼吸得以緩解,并應(yīng)迅速通知醫(yī)生,重新插入套管,插入外管時(shí),應(yīng)將管芯放入外管中,作為導(dǎo)引。還有氣管套管的刺激常會(huì)使患兒感覺不適,一定要耐心向患兒解釋其重要性,若患兒不能理解,則需將雙手稍作固定,防止其自行拔除或觸動(dòng)套管。注意調(diào)整套管系帶的松緊,松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜,太松時(shí)套管可于咳嗽時(shí)脫出,太緊引起不適。

氣管切開術(shù)后的常規(guī)護(hù)理:包括適時(shí)吸痰、氣道濕化、清洗內(nèi)套管、更換切口等,操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,嚴(yán)格無菌操作,將對(duì)氣管的刺激降到最低,減少肺部感染的機(jī)會(huì),還要防止異物吸入。吸痰的主要作用是吸出套管內(nèi)的分泌物,保持呼吸道通暢,使患兒能正常呼吸。護(hù)理人員在進(jìn)行吸痰操作時(shí)一定要注意消毒,使用一次性吸痰管,動(dòng)作要輕柔,每次吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng),而且吸痰時(shí)要密切觀察患兒的情況,一旦出現(xiàn)呼吸困難要即刻停止[3]。

病房管理:保持室內(nèi)的溫度和濕度旨在保持呼吸系統(tǒng)的濕化,避免肺部感染。一般溫度應(yīng)控制在20～24℃,相對(duì)濕度控制在65%左右[4]。選擇單間、寬敞、靠近護(hù)士辦公室及治療室的病房。每天空氣消毒,嚴(yán)格控制探視人員,醫(yī)務(wù)人員操作前后必須徹底洗手,帶一次性口罩帽子,減少交叉感染[5]。開窗通風(fēng)2次/d,30 min/次左右,并注意為患兒保暖,預(yù)防感冒。

衛(wèi)生情況:口腔護(hù)理2次/d,床上擦浴冬天1次/d,夏天2次/d,并保持衣物、床單及全身皮膚清潔,每1～2 h翻身1次。經(jīng)常為患兒拍背,以協(xié)助排痰。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察:由于小兒氣管切開較成人而言并發(fā)癥較多[6],因此術(shù)后要密切注意觀察有無出血、頸部皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于切口少許的滲血,一般不做特殊處理,短期即可停止。頸部皮下氣腫可通過觀察頸部是否腫脹及是否有捻發(fā)音而發(fā)現(xiàn),若少量不影響呼吸,血氧飽和度正常,可暫不處理,氣腫會(huì)逐漸吸收;如氣管切開后患兒仍有呼吸困難,煩躁不安,則要考慮到是否有氣胸發(fā)生。對(duì)于較多的出血,影響呼吸的氣腫或考慮有氣胸均需立即匯報(bào)醫(yī)生,并配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。

心理護(hù)理:行氣管切開的患兒均是病情較危重的患兒,原發(fā)疾患加上氣管切開,會(huì)使患兒產(chǎn)生很大的心理和生理上的痛苦,因此要針對(duì)不同年齡患兒的特征,多與患兒交流,如講述患兒喜歡的小故事、動(dòng)畫片里的人物等,在不影響治療的情況下,還可與患兒做些小游戲,這樣容易取得患兒的信任,對(duì)于其治療有很大好處。

飲食護(hù)理:術(shù)后需暫禁食,待6 h后予流質(zhì)(腦外傷及有消化道損傷的除外),次日可進(jìn)半流質(zhì)或軟食。給患兒家長(zhǎng)講解氣管切開術(shù)并不影響患兒進(jìn)食和保證充足的營(yíng)養(yǎng)供給的必要性,與家人共同制定合理的半流質(zhì)易消化飲食[7]。因頸部行手術(shù),患兒進(jìn)食時(shí)可能有疼痛,故此時(shí)需多鼓勵(lì)患兒。

安全護(hù)理:在患兒病情恢復(fù)期間,可下床活動(dòng),一要注意套管的安全,防止患兒劇烈運(yùn)動(dòng)引起套管阻塞或脫位;二要注意患兒自身的安全,遠(yuǎn)離水電等危險(xiǎn)物及區(qū)域,加強(qiáng)看護(hù),不能讓患兒脫離視線。因?yàn)榛疾〉氖菋胗變?疾病使他們常常表現(xiàn)為煩躁不安,手腳亂動(dòng),所以術(shù)后要派專人進(jìn)行護(hù)理,同時(shí)護(hù)理人員要叮囑家長(zhǎng)時(shí)刻守護(hù)在患兒身邊,必要時(shí)可在患兒病床邊加床檔,以防止患兒從床上墜下[8]。

堵管觀察:拔管前要試堵管24～48 h,觀察患兒呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好、咳嗽排痰功能佳,即可拔管。堵管期間要嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況,一旦發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難或臉色青紫,要立即去除堵管物,并匯報(bào)醫(yī)生查找原因。

組織管理:氣管切開術(shù)后對(duì)護(hù)理的要求非常高,為了避免治療護(hù)理的重復(fù)和遺漏,應(yīng)制定出周密的護(hù)理計(jì)劃,并詳細(xì)擬定相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)士長(zhǎng)或病房責(zé)任護(hù)士可將各種治療護(hù)理安排好時(shí)間順序,各班護(hù)士執(zhí)行后再詳細(xì)做好記錄,并認(rèn)真做好交接班,以保證各項(xiàng)護(hù)理措施得到更好的落實(shí)。

出院指導(dǎo):根據(jù)原發(fā)疾病,告知患兒家長(zhǎng)患兒的飲食結(jié)構(gòu)。對(duì)于急性喉炎患兒,告知家長(zhǎng)隨天氣變化隨時(shí)增減衣物,預(yù)防感冒。告知患兒家長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),防止意外發(fā)生。對(duì)于帶管的患兒做好套管清洗的指導(dǎo),交代注意事項(xiàng)。提醒患兒家長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間。

[1]曾少玲.嬰幼兒氣管切開術(shù)后的呼吸道護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(23):101.

[2]胡俊玲.26例嬰幼兒氣管切開術(shù)后的呼吸道護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(4):228.

[3]王曉志.小兒急性喉炎氣管切開術(shù)后的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(10):2060.

[4]馬秉淵.小兒急性喉炎及其并發(fā)癥[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1964,10(2):32.

[5]陳書琴,楊靈霞.循證護(hù)理在氣管切開患者呼吸道管理中的應(yīng)用[J].華北國(guó)防醫(yī)藥,2010,22(03):286.

[6]陳合新,劉曉輝.小兒氣管切開并發(fā)癥 160例報(bào)告[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1999,13(3):1321.

[7]盛向東.10例小兒急性喉炎氣管切開圍術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(7):161.

[8]愈有鍵.小兒重癥心肌炎心臟起搏治療的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(10):29.