楊志琴

(揚州大學醫(yī)學院附屬江都市人民醫(yī)院消化科,江蘇江都,225200)

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病,臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓,晚期極易發(fā)生上消化道大出血,肝硬化并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率為15.7%～33.0%[1]。上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1 000 mL或循環(huán)血容量的20%。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,常伴有血容量減少而引起的急性周圍循環(huán)衰竭,嚴重者導致失血性休克而危及患者生命[2]。本病是消化科常見的臨床急癥,其特點是出血量大,來勢迅猛。護理人員的急救護理和后續(xù)的生活護理是患者搶救成功和預(yù)防再出血的重要保證。目前上消化道大出血的非手術(shù)治療方法主要是止血劑和血管活性藥物的使用及補液支持治療。實施有效的前瞻性護理是促進疾病好轉(zhuǎn),減少出血次數(shù)以及提高搶救成功率的重要措施之一。作者總結(jié)2009年1月～2010年12月江都市人民醫(yī)院消化科收治的25例肝硬化所致的消化道大出血患者的護理體會,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法

選擇在本院住院,經(jīng)B超、胃鏡及有關(guān)實驗室檢查確診為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者25例,其中男 16例,女 9例,年齡 46～78歲,平均59歲。止血成功 23例(92%),病死 2例(8%),住院(21.0±3.5)d;出院后隨訪再次發(fā)生出血4例。

1.2 出血情況

出血量大,速度快。出血量680～6 900 mL,平均1 852.50 mL。其中嘔血、便血患者18例,單純便血7例,出現(xiàn)休克癥狀患者9例,占36%。出血次數(shù):11例為首次出血,8例為第2次出血,6例為多次出血。

1.3 結(jié)果

搶救成功23例,成功率為92%;死亡2例,均死于多臟器功能衰竭。

2 護 理

2.1 病情觀察

護士是患者最密切的接觸者,首先要具備豐富的?？浦R和敏銳的觀察力。遵醫(yī)囑給予生命體征監(jiān)護,動態(tài)觀察血壓脈搏變化[3],每15～30 min觀察患者脈搏,呼吸,血壓改變,準確記錄24 h出入量,尿比重,及時發(fā)現(xiàn)早期休克征兆。注意傾聽患者的主訴,觀察有無上腹飽脹,煩躁,惡心,出汗,面色蒼白等出血征兆。及時觀察嘔吐物及糞便的性狀,顏色和量,正確判斷出血量。定時監(jiān)測體溫變化,預(yù)防繼發(fā)感染。

2.2 急救護理

做好急救準備,準備氧氣,吸引裝置,三腔二囊管等急救器械及止血擴容等藥物。盡早建立2～3組靜脈通路,為確保輸液的順利進行,應(yīng)使用大號靜脈留置針穿刺置管輸液,并同時抽取血標本急查血常規(guī)、血型及交叉配血,同時給予吸氧,生命體征監(jiān)測,及時匯報醫(yī)生。

2.3 輸液管理

對于消化道大出血的患者,輸液通道即為患者的綠色生命通道。護士應(yīng)保證2～3組靜脈通暢,其中1組用于止血、保肝、抗菌等藥物的輸注,1組用于快速大量輸液輸血,必要時3組同時進行。當大出血時,可因周圍循環(huán)衰竭,血管塌陷,補液速度慢,開始可給予加壓輸液輸血。加壓輸液時需有護士專人看護,以防空氣栓塞。開始輸液宜快,一般用生理鹽水,林格氏液,低分子右旋糖酐或其他血漿代用品,同時做好血液交叉試驗,準備輸血,輸血的量及速度根據(jù)病情及出血情況而定。補充血容量時,對血壓,脈搏及尿量進行動態(tài)檢測,并以此為根據(jù)控制輸液速度[4]。既要防止輸液不足導致不可逆性休克,又要預(yù)防輸液速度過快血壓上升導致再出血或引起心力衰竭,急性肺水腫。

2.4 生活護理

消化道出血患者需絕對臥床休息,自理能力缺陷,加上患者失血過多,大量蛋白質(zhì)丟失,機體免疫力下降,容易發(fā)生各種感染[5],細致而完善的生活護理直接影響患者的預(yù)后。首先要保持病室環(huán)境整潔,空氣新鮮,定時進行病室空氣消毒,嚴格執(zhí)行探視制度,防止交叉感染。其次大出血患者絕對臥床休息,一般平臥位,雙下肢抬高30°,頭偏向一側(cè),保證心、腦、腎等重要臟器血液供應(yīng),同時預(yù)防誤吸[6]。注意保暖,一般不使用熱水袋,避免周圍血管擴張。保證患者臥位舒適,及時更換污染的床單。更換床單時,需2～3人在一側(cè)平移患者,另一人迅速更換,避免患者翻身引起再出血。長時間臥床患者采取30°側(cè)臥翻身,即將患者一側(cè)頭胸部及腰背部各墊一長軟枕,避免搬動患者,可減輕皮膚受壓,2～3 h更換1次。出血期間禁食,口腔護理2次/d。嘔血后隨時做好口腔護理,保持口腔清潔,無味,避免引起惡心、嘔吐,同時能增加患者舒適感。便血患者便后及時清洗保持皮膚清潔、干燥,以防發(fā)生濕疹和壓瘡。

2.5 飲食護理

針對飲食管理,護士應(yīng)加強宣教,制訂個體方案[7]。對于制訂的飲食計劃,應(yīng)反復(fù)強調(diào),并及時檢查患者執(zhí)行情況,以防因過早或過多進食而造成再出血。大出血時禁食,嘔血停止36 h以上無腹脹者,開始進食溫涼、清淡易消化流汁飲食,1次攝入量不超過200 mL[8]。進食后無不適和再出血,應(yīng)逐漸加量,并轉(zhuǎn)為高熱量高維生素的?？骑嬍?其中蛋白質(zhì)的攝入根據(jù)患者的血氨情況調(diào)節(jié)。有肝性腦病先兆者,禁用蛋白質(zhì),肝功能顯示損害或血氨增高者,限制蛋白質(zhì)。出血停止后開放飲食的原則是禁食-流食-半流質(zhì)-軟食,依次逐步過渡。

2.6 心理護理

心理護理貫穿護理全過程。首先在最初的搶救過程中,護士要以嫻熟的技術(shù),敏捷的反應(yīng),溫和的語言取得患者的信任,并及早向患者講解治療方案,配合方式及良好愈后,減少緊張恐懼心理。對于反復(fù)出血而多次住院患者存在的消極悲觀心理,可通過反復(fù)交流,介紹成功病例,從細微處給予患者溫暖,促進患者盡早消除消極心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于恢復(fù)期患者預(yù)防麻痹心理,反復(fù)強調(diào)配合治療減少復(fù)發(fā)的重要性。

3 討 論

前瞻性護理是護士在護理問題發(fā)生之前就詳細收集資料,并根據(jù)已知的科學理論、臨床經(jīng)驗和查閱文獻,作出科學的評估,有預(yù)見性地提出問題,實施科學有效的前瞻性護理措施,以達到預(yù)期的目的。在肝硬化合并消化道大出血患者的治療過程中,護理工作起著舉足輕重的作用。急救護理,輸液管理和病情觀察是搶救成功的關(guān)鍵。生活護理、飲食管理和心理護理直接影響患者的愈后,可減少疾病的復(fù)發(fā)。在本研究25例上消化道出血的護理過程中,護理人員通過實施科學有效的前瞻性護理,嚴密觀察病情,盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆。加強面色、呼吸、血壓、脈搏、尿量的觀察,預(yù)見性判斷病情,及早發(fā)現(xiàn)休克先兆,及早采取相應(yīng)預(yù)防措施,及早做好搶救藥品物品的準備,爭取搶救時間。提前做好床單位的準備,在接待上消化道出血患者時,提前墊好油布和中單,便于更換,減少患者搬動。從患者的表情、動作,發(fā)現(xiàn)患者的心理變化,及早疏通,減少心理波動對疾病的影響。其次要注意個性化、針對性護理,根據(jù)每個患者的特點,有的放矢,因人施護。本人的護理體會是在護理這類患者時要對患者進行前瞻性護理和個性化護理,注重細節(jié)觀察,重視患者的心理建設(shè)。

[1]許 多,金 婷,陳思希,等.肝硬化門脈高壓行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].中國實用護理雜志,2009,25(12C):25.

[2]尤黎明,吳 瑛.內(nèi)科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:256.

[3]徐建鋼.肝硬化合并上消化道出血38例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(3):532.

[4]也祥紅,宋彬彬,蘇連明,等.上消化道出血的護理體會[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2009,30(2):25.

[5]梁鳳君,吳光春.肝硬化合并上消化道出血的護理[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(15):201.

[6]王彩蓮,高全樂.肝硬化門脈高壓并發(fā)上消化道出血患者的臨床護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(30):21.

[7]姜俊鳳,張 玉,范麗娜.維持血液透析患者營養(yǎng)不良的飲食管理[J].護理研究,2005,19(9):1817.

[8]牟文芝,孫麗云.肝硬化合并急性大出血的護理[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2006,2(3):3.