成 平,吳素耘

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

糖尿病(DM)是常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、酮癥和酸中毒為特征的糖尿病急性并發(fā)癥,其主要原因由于感染、胰島素治療不當(dāng)或治療中斷、飲食不當(dāng)、應(yīng)激狀態(tài)等誘因引起,糖尿病代謝紊亂加重,脂肪動員和分解加速,產(chǎn)生大量酮體,血酮升高,超過機體的處理能力,便發(fā)生代謝性酸中毒,對機體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害,甚至危及生命,DKA是糖尿病患者的主要死亡原因。DKA作為糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥有其典型的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn),在治療和護理上較為復(fù)雜,且有一定的特殊性[1],因此立即進行有序治療和護理十分重要。早期診斷、及時正確搶救、積極有效的護理是搶救患者生命和促進康復(fù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本院近5年來收治的8例DKA患者的診治及護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組DKA 患者8例,男性5例,女性3例,年齡18～70歲;其中2型糖尿病4例,1型糖尿病4例;病程1～15年,均為急性或者亞急性起病;其誘發(fā)因素為感染5例,其中肺部感染2例,足感染1例,腸道感染1例,膽道感染1例;停用胰島素治療2例;合并妊娠1例,均有口渴、多飲、多尿等癥狀。其中腹痛3例,呼吸困難2例,發(fā)熱2例,意識障礙1例。血糖18～45 mmol/L,血鉀2.8～5.5 mmol/L,血鈉123～150 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力4.5～19.8 mmol/L;pH 6.8～7.3;血尿素氮9.5～22.4 mmol/L;尿酮體( ～ )。經(jīng)積極搶救和精心護理,全部康復(fù)出院。

2 護理措施

2.1 早期發(fā)現(xiàn),早期治療

既往有DM病史,近期合并發(fā)熱、腹痛等感染癥狀,且患者多飲、多尿、口渴等癥狀加重,甚至出現(xiàn)呼吸困難、呼吸有爛蘋果味、意識障礙者,尤其是擅自停藥患者,要高度懷疑此病,監(jiān)測血糖。一旦可疑,立即給予吸氧;建立靜脈通路,保證搶救藥物的及時應(yīng)用;監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度等。

2.2 補液的護理

補液治療是DKA治療成功的關(guān)鍵。DKA患者常有中重度脫水,嚴(yán)重者可達體重的10%以上[2]。立即建立雙通道靜脈輸液,盡量選擇較大靜脈并予留置針,必要時選擇頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈置管,既有利于快速輸液,又可以用于中心靜脈壓的監(jiān)測。給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注,補液量可以按原體重10%估計。如無心力衰竭,開始補液速度較快,在2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 mL,以后每1～2 h輸入1 000 mL,然后再根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況決定輸液量和速度。對老年患者、心功能不全患者,補液過程中應(yīng)加強巡視,密切觀察生命體征,必要時每30 min、1 h監(jiān)測中心靜脈壓,根據(jù)病情小劑量使用白蛋白等邊補邊脫。大量生理鹽水輸注可以加重高滲狀態(tài),引起高氯性酸中毒,對清醒患者可以鼓勵多飲水,對消化道反應(yīng)較重者必要時從鼻飼管中注入。

2.3 血糖控制

應(yīng)用胰島素調(diào)整血糖是搶救DKA治療的重要措施[3]。一般專用一路靜脈通道,正確控制胰島素劑量。開始胰島素體重0.1 U/(h·kg)靜脈滴注,必要時可用胰島素泵入[4],DKA時,胰島素絕對缺乏,故補充胰島素是糾正DKA的關(guān)鍵,最好是采用胰島素泵治療[5],然后監(jiān)測血糖濃度來調(diào)整胰島素劑量,應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化,血糖下降速度一般為4～6 mmol/L,一般采用末梢血糖監(jiān)測,頻度1次/h。當(dāng)血糖達13.9 mmol/L左右時,及時匯報醫(yī)生,以便改用葡萄糖注射液加胰島素治療。采取血標(biāo)本時,避免在輸液同側(cè)取血,以防影響檢測結(jié)果。

2.4 昏迷患者護理

對于昏迷患者,合理的護理措施對于患者的預(yù)后起著積極作用。應(yīng)采用去枕側(cè)臥位,及時去除嘔吐分泌物,維持呼吸道通暢,防止吸入性肺炎。每日做好口腔護理,保持口腔清潔,防止并發(fā)癥的發(fā)生,對于霉菌感染者,用5%的碳酸氫鈉溶液清洗口腔?；杳曰颊咭o予氣墊床,預(yù)防壓瘡的發(fā)生,同時勤翻身拍背,保持皮膚清潔。留置導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作,防止繼發(fā)感染,同時每日行外陰護理。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

積極防治并發(fā)癥是搶救DKA的重要手段。由于感染是DKA的常見誘因,本組患者有5例(62.5%)由感染誘發(fā)。因此,積極有效的合理使用抗菌藥物十分必要。由于這類患者嚴(yán)重脫水,對肺部感染者,除正確使用抗生素外,應(yīng)加強呼吸道的護理。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,記錄24h出入量,尿量在40 mL/h以上時,注意補鉀。這類患者大量補液,加之胰島素使用,易發(fā)生血鉀偏低,注意觀察有無心律失常,及時匯報醫(yī)生,以便必要時參照血鉀情況適當(dāng)補鉀。對老年患者,注意觀察意識情況,大量脫水易致血漿滲透壓升高,出現(xiàn)腦水腫,加之如果血糖下降太快,不確當(dāng)?shù)难a堿過快、過多更會造成腦水腫加重。

2.5 健康教育

DKA是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥,病情危篤,但是可以預(yù)防的,其關(guān)鍵在于做好健康教育。健康教育是實行糖尿病三級預(yù)防的重要手段之一[6]。DM 患者病程長,不能根治,患者易產(chǎn)生悲觀情緒,信心不足,表現(xiàn)為負(fù)性心理,本組有2例(25%)隨意中斷治療而誘發(fā)。因此,針對患者個體化的有效溝通,強化健康教育非常重要。

采取多種方法,指導(dǎo)患者及家屬增加對疾病的認(rèn)識,要讓患者了解自己目前的病情。掌握自我監(jiān)測的方法,如血糖長期控制不良,飲食無控制,極易引起DKA或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。后期可引起眼、神經(jīng)、腎臟、心血管及感染等多種慢性并發(fā)癥,致殘率及病死率較高[7]。提高自我護理能力,要按醫(yī)囑用藥和定期復(fù)查血糖、強調(diào)飲食與運動療法的重要性,提倡少飲酒、少吃鹽、戒煙、合理膳食,餐后1～2 h適量運動,加強患者自我保健意識[8]。指導(dǎo)患者定期復(fù)診,外出時隨身攜帶識別卡,以便發(fā)生緊急情況時及時處理。DKA是DM的嚴(yán)重并發(fā)癥,但并非不治之癥,要認(rèn)識DKA的誘因、常見癥狀,以便及早發(fā)現(xiàn),及早治療。

3 討 論

做好DKA的救治護理,對挽救患者生命、促進患者康復(fù)起著積極的作用;而針對患者個體化的良好溝通、強化健康教育可以使DM患者控制血糖、減少醫(yī)療費用[9],對提高DM患者生活質(zhì)量、減少DKA的發(fā)生有十分重要的意義。目前隨著社會科學(xué)的不斷發(fā)展,糖尿病的診斷和治療已達到一個嶄新的水平,通過健康教育、控制飲食、配合藥物療法及運動療法的正確實施,自我進行血糖監(jiān)測,從而有效控制病情,糖尿病并發(fā)癥會不斷減少。

[1]邢秋玲,成曉翠.糖尿病酮癥酸中毒護理記錄書寫方法的改進[J].中華護理雜志,2009,44(9):833.

[2]衡先培,朱章志,鄭 健.實用糖尿病中西醫(yī)治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:313.

[3]王九珍.小劑量胰島素治療兒童糖尿病酮癥酸中毒及護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(4):24.

[4]顧 哲,蔣曉真,徐凌燕.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒臨床探討[J].實用糖尿病雜志,2009,5(6):26.

[5]陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1003.

[6]高學(xué)蘭,徐桂華.糖尿病健康教育的現(xiàn)狀和展望[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(2):87.

[7]柏玉萍.王超紅,喬燦華,等.糖尿病患者實施護理干預(yù)對血糖值的影響[J].實用護理雜志,2006,16(3):27.

[8]張玉梅.社區(qū)護理在糖尿病患者自我管理中的作用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(16):20.

[9]劉艷麗.糖尿病健康教育在糖尿病患者控制中的作用[J].醫(yī)藥世界,2006,8:69.