左四琴

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇揚州,225009)

損傷性鼻腔大出血嚴重者(出血量>500 mL)短時間可引起失血性休克,處理不及時,常危及患者的生命。自1974年Sokoloff等報道應(yīng)用介入栓塞治療難治性鼻腔出血以來[1],介入栓塞治療損傷性鼻出血廣泛應(yīng)用于臨床。本院對收治的8例損傷性鼻腔大出血患者,運用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)行上頜動脈或面動脈超選擇性造影,清晰地顯示出血血管,并進行血管內(nèi)栓塞治療,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本院2009年8月～2011年5月收治損傷性鼻腔大出血患者 8例,其中男6例,女2例,年齡30～71歲,平均 42歲。致傷原因:車禍5例,墜落傷1例,跌倒 1例,重物撞擊1例,神志清醒者5例,意識障礙者3例,鼻出血量100～1 500 mL,平均400 mL。先采用止血藥物及后鼻腔填塞治療,出血不止,其中有3例出現(xiàn)休克征象,然后均采用Seldinger穿刺技術(shù),經(jīng)股動脈將導管插入雙側(cè)頸內(nèi)外動脈,造影明確出血血管后行血管內(nèi)栓塞治療術(shù)。

2 結(jié) 果

本組病例運用DSA技術(shù)行上頜動脈或面動脈造影后,再進行血管內(nèi)栓塞治療,其中7例患者1次栓塞成功,栓塞2～3 d后拔除鼻腔填塞物未再出血,1例患者在拔除鼻腔填塞物后仍有出血,再次進行栓塞后不再出血;本組5例出現(xiàn)局部輕微腫脹、疼痛,1例出現(xiàn)同側(cè)面部麻木,1例出現(xiàn)同側(cè)咀嚼功能減退,1例術(shù)后8 h出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱及失語,由于發(fā)現(xiàn)及時,治療和護理得當,所有病例未發(fā)生永久性功能障礙等并發(fā)癥。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

心理護理:損傷性鼻腔出血患者都是急診入院,特別是神志清楚患者,當看到出血量大時,常有恐懼、緊張、焦慮心理,所以,要與患者多溝通,了解患者的心理狀態(tài),消除其負性情緒,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,盡可能地配合治療;同時做好該病的知識宣教工作,囑患者絕對臥床,勿用力排便及情緒激動等,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳治療,使患者安靜休息[2-3]。

急救護理配合:在嚴重鼻出血的情況下?lián)p傷部位及出血來源難以及時準確判明,患者往往因大量出血來不及救治而死亡[4]。本組病例中有3例入院6h后即出現(xiàn)失血性休克癥狀,立即實施搶救措施以挽救患者的生命,當患者出現(xiàn)鼻腔大出血時,要立即壓迫頸總動脈,同時請五官科醫(yī)生迅速進行前后鼻腔填塞,以減少出血;迅速開放兩條靜脈通路,進行快速補液、輸血擴容,以糾正休克。當嚴重顱底骨折合并大量鼻出血患者血液經(jīng)鼻咽部進入氣管易引起窒息,此時應(yīng)置患者于頭低位,輕拍背部,使血塊從氣管內(nèi)排出,也可以用吸痰管,經(jīng)口腔或鼻腔吸出血液,以保持呼吸道的通暢,如果以上措施難以解除窒息時,要立即準備好氣管切開用物,配合醫(yī)生做好經(jīng)皮氣管切開術(shù)。同時密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及尿量等生命體征,觀察有無合并其他臟器的損傷。

術(shù)前準備:術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、頭顱CT、胸片和腹部B超等,以了解患者的受傷情況和重要臟器功能情況;詢問有無藥物過敏史;禁食、備皮;對有失血性休克的患者應(yīng)先進行抗休克治療,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,以提高患者耐受手術(shù)能力。

3.2 術(shù)后護理

生命體征監(jiān)測:每30～60 min測患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓 1次;避免劇烈咳嗽、噴嚏等腹壓增加的因素,以防止再出血。

穿刺部位的護理:DSA栓塞治療后拔針時應(yīng)迅速用無菌紗布壓迫穿刺點,壓力以既能使動脈穿刺點不出血,又能捫及該側(cè)足背動脈搏動為度[5];敷料外用1 kg沙袋壓迫6～8 h,術(shù)側(cè)下肢平伸、制動6～12 h,同時密切觀察穿刺局部有無出血、血腫、足背動脈搏動和肢體溫度情況。

觀察有無鼻腔再出血:少數(shù)患者因栓塞不徹底(由于多支血供)或鼻腔填塞物取出過早等原因,術(shù)后可能再次發(fā)生鼻腔出血,需要密切觀察神志、血壓及脈率的變化?；颊叻頃r要注意頭部動作緩慢,頭部不要劇烈運動,叮囑患者感覺咽部有血要及時吐出來,不要咽下,以免引起嘔心嘔吐,如果發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出冷汗、脈搏增快、血壓下降等異常情況要及時匯報醫(yī)生,同時做好再次手術(shù)準備,本組1例發(fā)生了再出血現(xiàn)象,再次進行栓塞后不再出血。

飲食護理:術(shù)后早期應(yīng)鼓勵患者多飲水,以促進排尿,有利于造影劑排泄,同時降低患者血液的黏稠度,防止血栓形成;后鼻孔填塞后,患者常有口咽異物堵塞感、咀嚼困難、感覺異常,以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主,少量多餐,進食速度放慢,以防止嗆咳和誤咽;為了防止術(shù)后便秘,鼓勵患者進食粗纖維的食物,以保持大便通暢,必要時口服通便藥物,叮囑患者不能用力排便,防止誘發(fā)再出血。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理:發(fā)熱、頭痛是頭頸部血管栓塞后最常見的并發(fā)癥,疼痛多發(fā)生在栓塞側(cè)的頭面部和牙齒,對頭痛的患者應(yīng)注意觀察疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間,適時采取心理暗示、交流溝通等方法分散患者的注意力,以減輕患者的疼痛,必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物使患者以減輕患者的痛苦,頭痛一般于3d之后自行消失,若出現(xiàn)炎癥所致的高熱或過度栓塞引起組織壞死者,應(yīng)合理給予抗生素抗感染,并鼓勵患者多飲水[6]。股動脈栓塞和繼發(fā)腦血栓形成是其嚴重的并發(fā)癥;前者可以導致足背動脈搏動消失、患肢麻木、疼痛等癥狀,后者出現(xiàn)偏癱、失明、腦水腫、昏迷等癥狀,主要原因是頸內(nèi)動脈和椎動脈系統(tǒng)誤栓以及反復插管對血管壁的刺激,局部血管痙攣、缺血所致[7],需嚴密觀察病情變化,術(shù)后每1～2 h測生命體征1次,特別注意意識、瞳孔變化以及肢體、語言、視力等方面的異常表現(xiàn),并準確記錄[8]。本組病例均有不同程度并發(fā)癥的發(fā)生,其中6例出現(xiàn)局部輕微腫脹、疼痛,1例出現(xiàn)同側(cè)面部麻木,1例出現(xiàn)同側(cè)咀嚼功能減退,1例術(shù)后8h出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱伴失語,由于護士觀察仔細,治療和護理及時,所有病例未發(fā)生任何永久性功能障礙等并發(fā)癥。

[1] 汪世存,呂維富,孫一兵,等.難治性鼻腔大出血的介入栓塞與治療[J].醫(yī)學影像學雜志,2003,13(6):394.

[2] 朱利芳,謬建平.18例頸內(nèi)動脈外傷性假性動脈瘤患者血管內(nèi)介入治療的護理[J].中華護理雜志,2007,42(9):787.

[3] 張 艷,施偉春,吳 靜.鼻腔雙氣囊硅膠管治療40例鼻出血的護理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(14):32.

[4] 張國霞,譚麗萍.顱底骨折并發(fā)癥的觀察與護理[J].護士進修雜志,2008,23(8):706.

[5] 溫蘭英,王東芳,胡麗莖.超選擇性血管內(nèi)栓塞治療嚴重鼻出血22例圍術(shù)期的護理體會[J].中山大學學報,2009,30(8):116.

[6] 王澤云.87例頑固性鼻出血患者行介入治療的護理[J].當代護士,2008,7(7):48.

[7] 朱利芳,繆建平.18例頸內(nèi)動脈外傷性假性動脈瘤患者血管內(nèi)介入治療的護理[J].中華護理雜志,2007,9(42):787.

[8] 徐曉青.硬腦膜動靜脈瘺血管內(nèi)栓塞術(shù)11例圍術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(23):71.