李衛(wèi)紅

(江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院,江蘇洪澤,223100)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆,呈進行性發(fā)展,與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。傳統(tǒng)的抗感染、解痙、平喘等治療效果差,氣管插管或氣管切開行機械通氣存在創(chuàng)傷大性、依從性和并發(fā)癥且醫(yī)療費用高,患者難以接受。近年來本院開展了面罩無創(chuàng)呼吸機治療,具有無創(chuàng)傷,并發(fā)癥少等優(yōu)點,在COPD合并呼吸衰竭患者的應用中逐漸增多,成為COPD急性加重期的重要治療方法[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月至2011年3月,本院收治COPD患者48例,其中女性 6例,男性 42例,年齡52～82歲,所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的Ⅱ型呼衰竭診斷標準[2]。在常規(guī)抗感染、解痙平喘、持續(xù)低流量氧療等對癥治療基礎上,配合面罩無創(chuàng)雙水平氣道壓通氣治療,癥狀減輕,血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓明顯改善,45例患者均順利脫機,3例無效改為有創(chuàng)呼吸,未出現(xiàn)死亡病例。

1.2 方法

主要設備:選用偉康BiPAP無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機為治療工具,均應用硅膠口鼻面罩,用專用多頭軟帶固定。

實施條件:COPD患者的呼吸肌疲勞導致呼吸衰竭;患者清醒能夠配合,且從心理上希望得到幫助;血流動力學指標穩(wěn)定;無面部創(chuàng)傷;能夠耐受口鼻面罩通氣。

調節(jié)參數(shù):設S/T模式,呼吸頻率由20～22次/min逐漸調整到15～18次/min,吸氣末正壓(IPAP)由10～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)逐漸調整到26～28 cmH2O,呼氣末正壓(EPAP)由0～4 cmH2O逐漸調整到4～8 cmH2O。有學者認為IPAP起始壓力為12～24 cmH2O,EPAP一般為4～5 cmH2O[3],適當調整參數(shù)至適合水平,持續(xù)應用至呼吸困難等癥狀減輕,動脈血氣分析的改善,適當調整 IPAP、EPAP以及氧流量,維持血氧飽和度在90%以上,氧濃度控制住35%以內。中途可暫停機,協(xié)助排痰。

2 護 理

2.1 上機前準備

物品準備:檢查呼吸機機械性能和所有管道、面罩等是否正常,有無破損漏氣,面罩大小與患者面部是否合適,按要求加好濕化液,設置好各項參數(shù)備用。

患者準備:無創(chuàng)通氣需要患者的合作,在接受呼吸機治療前,患者有恐懼、無助等不良情緒,15%認為面罩會影響呼吸,有窒息感、壓迫感,加重呼吸困難等,應與患者多接觸、多交談,解除心理負擔。尤其在首次上機時,護士一定要陪護,戴好面罩后再接呼吸機,隨時指導患者隨機吸入和呼出,慢慢調節(jié)自主呼吸與機器同步,患者更易接受[4]。

2.2 認真觀察

嚴密巡視,認真觀察生命體征、血氧飽和度、患者的耐受情況、呼吸肌活動,是否出現(xiàn)“三凹征”或主動呼氣,人機能否同步,面罩有無漏氣,如呼吸機漏氣閥LEAK在平臺漏氣閥時≥50%,普通閥≥30%,潮氣量低等均提示漏氣,應更換或調整面罩位置,密切監(jiān)測血氣分析,面罩通氣后初始的氧分壓和二氧化碳分壓的變化時預測無創(chuàng)通氣成功與否的重要指標[5]。

2.3 氣道管理

患者使用無創(chuàng)呼吸機期間,鼓勵患者適量飲水以稀釋痰液及經(jīng)常更換體位,教會患者有效咳嗽、咳痰。對痰液多影響呼吸道通氣者,若咳嗽無力時應及時吸痰,動作要輕柔規(guī)范,以減少氣道黏膜損傷。若痰液黏稠,可遵醫(yī)囑行霧化吸入,2次/d。霧化過程中要輕拍背部,刺激咳嗽,利于痰液排出。通過心電監(jiān)護密切觀察患者的呼吸、心率、血氧飽和度變化。嚴格做好清潔消毒工作,每次排痰后應做好口腔清潔,使用一次性吸痰管,口鼻應分開。呼吸機應用期間,氣道濕化及有效排痰和管道的消毒尤為重要。濕化液一般水溫調節(jié)在32～35℃,過低時,特別是冬天,易引發(fā)氣道痙攣致哮喘發(fā)作。過熱易造成氣道黏膜燒灼傷[6]。夏天濕化液可以不加溫。室溫保持在18～22℃,濕度波動在50%～60%。

2.4 并發(fā)癥護理

在使用面罩通氣時最易發(fā)生的并發(fā)癥是腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎、口腔鼻腔黏膜干燥。指導用口鼻面罩時,盡量用鼻呼吸,防吞入氣體造成腹脹,腹脹明顯時,利用面罩專用通道進行持續(xù)胃腸減壓,防漏氣增加,面罩松緊適度、防壓疼,可局部涂紅霉素軟膏。注意防漏氣刺激眼部,造成角膜炎發(fā)生。黏膜干燥時,加強霧化濕化力度。

2.5 生活護理

患者需專人守護,因用機期間醫(yī)護人員與患者交流不便,護理時應注意患者的表情、手勢,及時滿足患者需要。早期應遵醫(yī)囑給予靜脈補充能量,維持足夠營養(yǎng),減輕呼吸肌疲勞,重視胃腸營養(yǎng),給予高蛋白,富含維生素易消化飲食,并幫助進餐。進餐速度不能過快,否則可能加重呼吸困難或引起嗆咳,不能進食者置胃管鼻飼流質飲食。行口腔護理3～4次/d,并保持大便通暢,途中暫停機時要給予氧氣吸入。

2.6 撤機后的護理

指導正確的呼吸,做腹式呼吸或縮唇呼吸,鼓勵患者主動咳嗽和排痰。若為吸煙者應勸其立即戒煙,避免或減少有害粉塵、煙霧或者刺激性氣體的吸入,預防呼吸道感染。加強營養(yǎng)和衛(wèi)生宣教,改善生活習慣,提高患者的生活水平,耐寒鍛煉等,對COPD的防治都有重要的意義。

3 討 論

COPD伴嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者,由于通氣功能障礙,造成缺氧和二氧化碳潴留,并可由此引起一系列危及患者生命的臨床癥狀和體征[7-8]。無創(chuàng)間歇正壓通氣能十分有效地糾正患者的缺氧和二氧化碳潴留,減少和避免缺氧和二氧化碳潴留對其他臟器造成的危害,可阻抑病情發(fā)展,延緩急性加重,改善生活質量,降低致殘率和病死率,減輕疾病負擔,是提高COPD患者臨床生存率及生活質量十分有效的措施。

[1] 王偉偶.BIPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2008,13(4):428.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8.

[3] 李紅杰,周志祥.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(3):58.

[4] 萬秀蘭,曾鳳屏,鄺惜白,等.雙氣道正壓通氣治療重癥傳染性非典型肺炎的護理[J].中華護理雜志,2003,7(38):525.

[5] 張 波,高 和.實用機械治療手冊[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:8.

[6] 靳玉嬌.機械通氣患者的心理護理[J].中國呼吸與危重雜志,2004,3(3):188.

[7] 崔曉黎,沈敬敬.機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(16):72.

[8] 陳淑娟.BiPAP治療 AECOPD合并呼吸衰竭的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(16):122.