景冬梅,張一明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,江蘇南京,210029)

1 資料與方法

24例患者中,男14例,女10例,年齡17～76歲。破例原因:自發(fā)性8例,其中明確嘔吐病史者5例;異物性14例,包括魚刺、動物脊柱骨、義齒;外傷性2例,其中,1例為車禍致胸腹聯(lián)合傷,另1例為銳器貫穿傷。24例均為胸段食管破裂。

保守治療5例,治療方法包括禁食、營養(yǎng)支持、胃管留置負(fù)壓吸引,充分胸腔和縱隔引流、沖洗,敏感抗生素應(yīng)用。手術(shù)治療19例,其中早期患者5例行食管修補(bǔ)術(shù),3例行食管切除、一期食管-胃胸內(nèi)合術(shù);晚期患者6例行食管修補(bǔ)術(shù),4例食管切除,一期食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù);1例行近端食管曠置,二期消化道重建術(shù)。

2 結(jié) 果

24例患者中3例死亡,均為晚期患者。其中異物食管破裂2例,1例死于食管-主動脈瘺,1例死于感染性休克;另1例為自發(fā)性食管破裂行急診手術(shù),術(shù)后感染死亡。其余21例患者均痊愈,住院時(shí)間9～83 d。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

食管破裂診斷不難,但誤診率卻高達(dá)50%,常被誤診為自發(fā)性液氣胸,心肌梗死,腹腔臟器穿孔,胰腺炎等[1],患者憂郁、緊張與渴望得到有效治療。護(hù)理人員應(yīng)與患者多接觸,給予熱情、耐心、細(xì)致的關(guān)懷,及時(shí)了解患者的心理變化,做好心理疏導(dǎo)。使其樹立信心配合治療。對于病程長,需長期置胸腔閉式引流管和鼻腸管的患者,應(yīng)向其講解留置管道的原因、重要性、必要性。在病程的不同階段及時(shí)了解患者各病程的顧慮,給予心理安慰,使患者始終充滿康復(fù)的信心。

3.2 病情觀察

食管破裂后由于消化道分泌物及胃液經(jīng)破裂口流入胸腔,對胸膜腔產(chǎn)生化學(xué)刺激和細(xì)菌感染,使炎癥難以控制,易產(chǎn)生感染性休克,組織體液的外滲和低血容量性休克。密切監(jiān)測患者的生命體征,監(jiān)測患者體溫,>38.5℃時(shí)予物理或藥物降溫。遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素和補(bǔ)液治療,控制感染,維持正常的血容量。監(jiān)測患者的神志、心率、血壓、血氧飽和度、外周血液循環(huán)狀態(tài),記錄24 h尿量。嚴(yán)防患者休克。病情危重者備好搶救器材和藥品。

3.3 呼吸道護(hù)理

保持呼吸道通暢是術(shù)后護(hù)理的主要任務(wù)。自發(fā)性食管破裂患者開胸術(shù)后因呼吸衰竭而死亡的患者達(dá)24.6%[2]。麻醉藥物作用、傷口疼痛等會抑制患者咳嗽,導(dǎo)致呼吸道被分泌物阻塞而引起肺不張、肺炎等并發(fā)癥。術(shù)后,患者持續(xù)吸氧,監(jiān)測血氧飽和度,保證呼吸道通暢?；颊咝g(shù)后6 h如血壓平穩(wěn),取半臥位,利于膈肌下移;鼓勵(lì)其做深呼吸,以利于呼吸運(yùn)動和胸腔閉式引流,可增加肺容量和肺活量。予翻身、拍背,指導(dǎo)患者深呼吸咳嗽,咳痰。拍背時(shí)避開傷口,力度適宜,咳嗽時(shí)可用小枕保護(hù)傷口。由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)切口和留置胸管均會引起劇痛,而劇痛會使患者自行抑制呼吸和咳嗽。術(shù)后可使用鎮(zhèn)痛泵,必要時(shí)輔以鎮(zhèn)痛藥,減輕患者疼痛。通過觀察與總結(jié),認(rèn)為在充分止痛的情況下進(jìn)行胸部護(hù)理治療,如翻身、叩背、進(jìn)行有效咳嗽等措施,并早期霧化吸入,可以利于患者有效排痰[3]。

3.4 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng),更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)并進(jìn)行正?；蚪普５拇x,以維持其基本功能,從而保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu),改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能,達(dá)到有利于患者康復(fù)的目的[4]。術(shù)中將鼻腸營養(yǎng)管置于十二指腸深部(1例行近端食管曠置,二期消化道重建術(shù)的患者置空腸造瘺管)。非手術(shù)患者可在X線透視導(dǎo)引下放置鼻腸管,或行空腸造瘺管進(jìn)行營養(yǎng)支持。術(shù)后早期可給予靜脈補(bǔ)入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素等營養(yǎng),可留置深靜脈置管,減少腸外營養(yǎng)液對外周皮膚的刺激。因手術(shù)后數(shù)小時(shí)就有腸蠕動,術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸,術(shù)后6～12 h小腸就有消化、吸收功能[5]。故術(shù)后第2天即可根據(jù)患者的病情經(jīng)鼻腸管、空腸造瘺管點(diǎn)滴百普力、能全力等合適的營養(yǎng)液。注意觀察患者有無腹痛、腹瀉等癥狀。血糖異常的患者應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖,必要時(shí)可靜脈點(diǎn)滴,皮下注射胰島素,或在鼻飼過程中使用微量泵,小劑量泵入胰島素,并根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)節(jié)。維持患者的水、電解質(zhì)平衡,根據(jù)病情可加入鉀、鈉等無機(jī)鹽。營養(yǎng)液輸注前后用生理鹽水沖洗,避免殘?jiān)鹿堋Ｓ捎谀c內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)的完善,可通過輸注泵控制量、速度,加溫器調(diào)節(jié)溫度,使腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥盡量減少到最低[6]。妥善固定鼻腸管、胃管,可使用專用鼻貼,用記號筆標(biāo)注刻度,注意觀察鼻腸管是否在位,有無滑出。根據(jù)胃腸減壓吸出的內(nèi)容物的顏色與鼻飼液的顏色比較,可判斷鼻腸管是否有滑脫至胃內(nèi)。置空腸造瘺管的患者應(yīng)保持管道通暢,同時(shí)注意腹部皮膚有無感染。大量文獻(xiàn)表明,腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理特點(diǎn),能維持長黏膜屏障功能,且節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,是外科營養(yǎng)支持的首選途徑[7]。經(jīng)食管造影證實(shí)修補(bǔ)處無泄漏后,吻合良好?？赏Ｖ鼓c內(nèi)營養(yǎng),拔除胃管,鼻腸管,經(jīng)口進(jìn)食,先進(jìn)少量水,流質(zhì),逐步過渡到半流,軟食。嚴(yán)禁暴飲暴食或進(jìn)食粗硬食物。

3.5 管道護(hù)理

胃管:引流管護(hù)理是護(hù)理工作的重要組成部分[8-9]。做到妥善固定胃管、防止引流管扭曲、折疊、脫落。胃管應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引,保持通暢,減少胃液對裂口的污染和刺激。自發(fā)性食管破裂修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大,易引起應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致出血[10]。故術(shù)后常規(guī)使用制酸劑。保持引流通暢,應(yīng)及時(shí)觀察記錄引流的量和性狀。如發(fā)現(xiàn)引流增多,顏色發(fā)生改變應(yīng)立即通知醫(yī)生[11-12],及時(shí)處理,靜脈應(yīng)用止血藥,或用冷的、稀釋的去甲腎上腺素經(jīng)胃管注射至胃內(nèi)。如發(fā)現(xiàn)引流量突然減少,擠壓胃管無反應(yīng),可用生理鹽水緩慢沖洗胃管,以防小血塊堵塞胃管。同時(shí)可囑患者床上活動肢體,病情許可則早期下床活動。這樣可以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),減少胃管的留置時(shí)間。

胸腔閉式引流管:肋間放置胸腔閉式引流管接水封瓶,妥善固定胸腔閉式引流管,保持通暢及密閉,防止扭曲折疊、滑脫,定時(shí)擠壓胸管,必要時(shí)與持續(xù)低負(fù)壓吸引,防止管道堵塞,觀察記錄引流液的量和性狀。胸腔感染嚴(yán)重的患者于食管破口附近置另一根胸管用于沖洗?？捎?.25%的稀碘伏100～200 mL,小劑量胸腔沖洗1～2次/d。因?yàn)榈夥裳杆贇缰虏【?使胸腔內(nèi)感染迅速得到有效的控制,特別是碘離子碘化蛋白后可形成凝固的碘化蛋白,起到收縮微小血管的作用,使胸膜滲出減少,因而有利于肺膨脹,防止纖維板的形成,促進(jìn)膿腔的閉合的功能[13]。同時(shí)根據(jù)病情也可用甲硝唑溶液、慶大霉素或細(xì)菌培養(yǎng)所得的敏感抗生素稀釋液沖洗。沖洗時(shí),速度宜慢,囑患者輕輕翻身,使藥液均勻分布于胸腔,保留30 min后放出沖洗液,沖洗時(shí),患者若有胸悶,氣急,咳嗽等不適反應(yīng),及時(shí)停用沖洗液,并通知醫(yī)生及時(shí)處理。若沖洗液從引流管與周圍皮膚之間漏出,消毒后,用凡士林紗布填塞胸管與周圍皮膚縫隙,并及時(shí)更換。觀察并記錄引流液的性狀和引流量,膿胸患者開始時(shí)引流液為黃色、褐色膿性較渾濁,后逐漸轉(zhuǎn)為清。記錄沖洗液的入量和出量,如有出入量不相符,應(yīng)及時(shí)查明原因并相應(yīng)處理。每日更換水封瓶,注意嚴(yán)格無菌操作。及時(shí)復(fù)查胸部CT,上消化道造影,觀察食管破口及膿腔愈合情況。

3.6 口腔護(hù)理

手術(shù)后留胃管、鼻腸管,口咽部分泌物增加,唾液分泌減少,對口咽部緩沖能力和清潔作用也隨之下降,口咽部細(xì)菌迅速繁殖,容易發(fā)生口咽部細(xì)菌感染,口咽部細(xì)菌下移是引起肺部感染的直接原因之一。術(shù)后2～3次/d口腔護(hù)理保持口腔清潔[14]。根據(jù)患者的口腔PH值選擇合適的護(hù)理液?？谇蛔o(hù)理時(shí)動作輕柔,棉球要適當(dāng)擠干。術(shù)后3 d,在病情許可的情況下,可鼓勵(lì)患者自己刷牙清潔口腔?？诖礁闪芽捎靡籂钍炌磕?保持濕潤。

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