華 琳

(東南大學第二附屬醫(yī)院,江蘇南京,210003)

子宮頸癌是婦女常見惡性腫瘤之一。體外全盆腔照射與腔內(nèi)后裝配合治療,是目前子宮頸癌放射治療的基本方法。體外照射是指電子束治療或高能X線治療或鈷60照射。經(jīng)外照射達根治量后仍殘存的惡性腫瘤,再用后裝192銥行腔內(nèi)補充放療。因照射靶區(qū)里有直腸、膀胱等敏感器官,在治療數(shù)日或數(shù)周會出現(xiàn)不同程度的直腸反應(yīng)和膀胱反應(yīng),它是宮頸癌放射治療的常見并發(fā)癥,也是治療中斷的主要原因[1-2],而治療中斷的時間長短與愈后有直接關(guān)系,臨床上如何有效預防放療并發(fā)癥,做好健康教育,積極指導患者配合,順利完成放射治療計劃,提高治療效果尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月～2009年5月行192銥后裝機治療的患者50例,均經(jīng)病理檢查確診宮頸癌,通過臨床及影像檢查不適合手術(shù),年齡32～76歲。經(jīng)過6mvX線體外照射,設(shè)全盆平行相對野,照射方法為5次/周,1次/d,放療劑量2 Gy/,靶區(qū)總劑量為45～50 Gy,用后裝192銥行腔內(nèi)補充放療,治療量6～6.5 Gy/次,A點總劑量為25～30 Gy,1次/周。

1.2 治療方法

采用雙源驅(qū)動,除了放射源外,還設(shè)置了模擬源,在每次治療前先以模擬源探路,通過對模擬源運行的監(jiān)測,檢查導管的連接、施源器的定位及快速接頭的鎖定等是否正常,從而確保治療中放射源的暢通無阻。調(diào)試各項指標正常后讓患者取截石位,護士配合醫(yī)生將施源器放置病灶部位,然后采用遙控自動控制,將儲源器內(nèi)的高劑量率放射源輸入施源器內(nèi)實施治療[3-5]。

1.3 結(jié)果

50例中晚期宮頸癌患者行放射治療體外照射配合192銥后裝機腔內(nèi)照射,定位精確,其中49例患者能順利完成放療計劃,1例患者并發(fā)放射性直腸炎,給予綜合治療和連續(xù)使用中西藥復方制劑保留灌腸1周左右,中斷放射治療5天左右,放射性直腸炎得到控制,繼續(xù)進行放射治療。由于治療前、中、后的心理支持,擺位正確,醫(yī)護技的密切配合并采取了有針對性的護理措施,對減輕患者身心痛苦,提高生活質(zhì)量,減少放療并發(fā)癥起到很重要的作用。

2 護 理

2.1 治療前護理

婦科檢查:需要做192銥后裝機宮腔照射前的患者要檢查宮體軟硬及宮頸受損程度、腫瘤大小及是否侵犯周圍器官,有無炎癥及出血、陰道黏膜有無破損等情況[6]。

血常規(guī)檢查:1次/周,因為射線殺死癌細胞的同時也殺傷正常血細胞尤其是白細胞,白細胞低于4×109/L者暫停照射,遵醫(yī)囑給藥物治療至血細胞正常。

陰道灌洗:灌洗液為1∶5 000高錳酸鉀溶液,溶液溫度以41～43℃為宜,囑患者躺在婦科檢查床上取截石位,護士用窺陰器將陰道張開,沿側(cè)壁方向插入宮頸口并避開病灶進行灌洗,灌洗時應(yīng)輕輕旋轉(zhuǎn)窺陰器,以能沖凈陰道各個部位,達到清除陰道分泌物及壞死組織,緩解局部充血,增強療效[7]。

制定治療計劃:在治療前,主管醫(yī)師和護士共同評估患者情況,與物理師共同設(shè)計治療計劃,決定腫瘤劑量及駐留時間。

心理護理:因患者不了解治療過程及治療環(huán)境,常常出現(xiàn)恐懼疼痛、疑慮療效等不良心理反應(yīng)。對初次治療者,治療前帶領(lǐng)患者參觀操作間并請治療效果好的病友現(xiàn)身說法,消除焦慮情緒。再次照射者,一般害怕放入或取出施源器時疼痛,護士指導患者學習有效地應(yīng)對技巧,調(diào)動患者主觀積極情緒。要求醫(yī)務(wù)人員操作時動作熟練輕柔,減輕疼痛之苦。通過心理干預使患者以良好的心態(tài)接受治療,達到預期治療效果。

2.2 治療中護理

正確擺位:安置患者于正確的治療臥位截石位,正確的體位擺放,不僅有利于治療的順利完成,而且有利于對患者正常組織的保護,囑咐患者盡量保持插管時的體位。另在陰道內(nèi)填塞紗布,將膀胱向前推,將直腸向后壓,這樣僅膀胱后壁受到較低劑量的照射,其余各壁受照射量明顯降低。

插管配合:在無菌技術(shù)操作下配合醫(yī)生將施源器準確地插入到位,并記錄所用物品數(shù)目。操作過程中多與她們交流,護士經(jīng)常詢問患者心理感受,時刻安慰患者,觀察患者的神態(tài)、脈率及體位,當施源器插入陰道時可能因疼痛而導致緊張、恐懼,護士通過近距離握住患者的手,讓她和自己一起做深呼吸,進行肌肉放松法來幫助患者消除緊張和恐懼。囑其放松并配合,保證體位準確,防止施源器脫出,以確保治療量在靶區(qū)內(nèi)均勻分布。

觀察溝通:當將儲源器內(nèi)的高劑量率放射源輸入患者體內(nèi)施源器內(nèi)后,患者單獨在操作間無人陪護,為防止患者孤獨及恐懼,在操作間不停地播放輕音樂,實施轉(zhuǎn)移注意力方法,護士通過計算機監(jiān)視器觀察患者的情況,并及時通過話筒與患者溝通,以防施源管脫落或墜床等意外事故發(fā)生。

2.3 治療后護理

術(shù)后局部處理:治療結(jié)束后,首先分離放射源,取出施源器,并認真清點物品數(shù)目記錄,嚴防遺漏患者體內(nèi),仔細觀察患者陰道有無出血,若出血量超過月經(jīng)量應(yīng)查找出血點并紗布填塞局部壓迫止血,囑患者臥床休息,防止并發(fā)癥發(fā)生。

疼痛護理:施源器插入或取出時,宮腔管可能刺激子宮內(nèi)膜反射性引起下腹部疼痛,為保護子宮周圍器官要填塞一定數(shù)量的遮擋物,可引起充血的陰道黏膜擦傷而灼痛。護士要告知患者治療后一定臥床休息,保持局部清潔以防泌尿系感染,必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥,操作時醫(yī)務(wù)人員動作熟練輕柔,減輕軀體痛苦及恐懼心理。

預防并發(fā)癥:放射性膀胱炎、直腸炎的防護,宮頸癌放射治療中,膀胱和直腸的受量情況是評估治療計劃的重要指標。密切觀察患者的大小便性狀,囑多飲水,至少 2 000 mL/d[8],勿憋尿,這樣有利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物排泄,預防泌尿系感染。進高蛋白、高維生素清淡易消化飲食,勿食油膩、辛辣刺激性食物,這樣可以減少直腸和膀胱炎并發(fā)癥發(fā)生。

會陰部皮膚護理:會陰部皮膚潮濕、薄嫩、多皺褶,加上受走路摩擦及大小便刺激,放療后易引起放射性皮炎,且難愈合,所以,做好放射野皮膚護理尤其重要。告知患者要堅持每天陰道沖洗,保持會陰部清潔、干燥,每次便后用溫開水洗凈并輕輕沾干局部,勤換純棉內(nèi)衣,避免堿性肥皂水用力擦洗及理化刺激。若局部潰爛,先用生理鹽水清除壞死組織再用表皮生長因子涂抹至痊愈。

2.4 出院指導

出院后定期復查,首次1個月復查1次,第1年每2個月查1次,第2、3年每3個月查1次,第4年每半年查1次,5年以后每年查1次;禁忌性生活1年;保持會陰部清潔,治療后3個月內(nèi)陰道沖洗1次/d,以后改2～3次/周;遵醫(yī)囑服藥,勿食刺激性食物;全休3個月;如出現(xiàn)下腹部脹墜感伴膿血便或尿急、尿痛、尿頻、血尿等放射反應(yīng)速來院就診。

3 討 論

中晚期宮頸癌患者行放射治療體外照射配合192銥后裝機腔內(nèi)照射,可出現(xiàn)局部和全身的放療反應(yīng),使患者對治療缺乏信心,影響治療效果。有效的心理護理,相關(guān)的健康教育,恰當?shù)淖o理措施,正確的出院指導,可以幫助患者增強治療的依從性,促進心理、生理康復,減輕放療并發(fā)癥,對提高患者的生存質(zhì)量和生存率起到積極作用。

[1] 曾四元,李隆玉,李漢萍.宮頸癌同步放化療前后HPV DNA及TNF-α的變化[J].第四軍醫(yī)大學報,2006,27(18):1717.

[2] 孫 燕,趙 平.臨床腫瘤學進展[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005:952.

[3] 胡逸民,楊定宇.腫瘤放射治療技術(shù)[M].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1999:32.

[4] 孫建衡.婦科惡性腫瘤放射治療學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2002:137.

[5] 王鵬程.放射治療劑量學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:450.

[6] 趙麗杰.宮頸癌腔內(nèi)后裝放療進展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,28(4):69.

[7] 王小林.宮頸癌患者腔內(nèi)后裝放療后陰道分泌物的細菌學調(diào)查及藥敏分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2009,21(7):765.

[8] 陳 娜.關(guān)于中晚期宮頸癌腔內(nèi)后裝放療中的專業(yè)化護理[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(3):4.