卞紅琴

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院,江蘇高郵,225600)

胃癌患者在求治時(shí)多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,可達(dá)52%～60%[1]。術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷,禁食,加之腫瘤長(zhǎng)期消耗,使得患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)延遲,營(yíng)養(yǎng)狀況下降。臨床的試驗(yàn)表明,胃癌術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低感染率,保護(hù)機(jī)體免疫功能,加速機(jī)體恢復(fù)及傷口愈合具有重要作用[2]。有研究表明[3],小腸的運(yùn)動(dòng)消化吸收等功能在開腹手術(shù)甚至經(jīng)腸術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù),6～8 h就能接收腸內(nèi)物質(zhì)輸入,這就使得早期腸營(yíng)養(yǎng)成為可能。然而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)亦可引起患者腹脹,腹瀉等不良反應(yīng)。本院對(duì)胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的不良反應(yīng),采取循證護(hù)理方法,加以干預(yù),取得了良好的效果。

1 臨床資料

收集2009年1月～2011年6月21例術(shù)前病理活檢切片診斷胃癌,均行胃癌根治術(shù),術(shù)中留置胃腸營(yíng)養(yǎng)管,其中男13例,女8例,年齡 48～75歲,平均62歲。本組患者1例自行拔管,3例有腹脹不適,經(jīng)暫停滴注營(yíng)養(yǎng)液,癥狀緩解后,仍予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

2 不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理

2.1 惡心、嘔吐的預(yù)防和護(hù)理

掌握正確輸注方法:采用一次性輸液器,通過(guò)三腔胃腸管的空腸營(yíng)養(yǎng)輸入孔輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后6～8 h開始用溫?zé)岬葷B鹽水250 mL持續(xù)滴注(40～60 mL/h);如無(wú)不適,術(shù)后24 h后開始以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素200～300 mL加生理鹽水稀釋至500～1 000 mL滴注(60～80 mL/h);術(shù)后48 h后以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500～1 000 mL加生理鹽水稀釋至1 000～1 500 mL滴注(80～120 mL/h);如無(wú)惡心、嘔吐等不適,術(shù)后72 h開始滴入純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,逐漸增加到全量,根據(jù)體重計(jì)算液體及能量,1 000～1 500 mL/d,一般不超過(guò)2 000 mL,滴速最高不超過(guò)120 mL/h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液除標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑外,還可以加入常用家庭流質(zhì)飲食等如米湯、魚湯、菜湯等。

體位:滴注時(shí)抬高床頭30～45°[4],有利于營(yíng)養(yǎng)液依靠動(dòng)力作用進(jìn)入下段腸腔,防止?fàn)I養(yǎng)液逆流,引起惡心、嘔吐。

術(shù)前宣教:惡心、嘔吐與營(yíng)養(yǎng)管道刺激和情緒緊張有關(guān),術(shù)前做好宣教,并示范合作的動(dòng)作要領(lǐng)。

對(duì)癥處理:一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐,可減慢輸注速度或暫停輸注,遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。

2.2 營(yíng)養(yǎng)管堵塞的預(yù)防和護(hù)理

術(shù)后應(yīng)妥善固定胃腸減壓管及營(yíng)養(yǎng)管,防止滑脫移位,盤繞扭曲。營(yíng)養(yǎng)液使用前應(yīng)搖勻,輸注前后分別用20 mL生理鹽水沖洗管道,連續(xù)輸注時(shí),每隔4 h用20 mL生理鹽水沖洗管道。

由于胃腸管腔小,營(yíng)養(yǎng)液分子大,易發(fā)生堵塞,為防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞,盡量不經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給藥。必要時(shí),將藥物碾碎呈粉狀,充分溶解,并在注藥前后用溫開水20 mL沖洗管腔,以預(yù)防藥物和營(yíng)養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成堵管。如發(fā)現(xiàn)堵管現(xiàn)象,可以使用5%碳酸氫鈉沖洗、溶解沉淀物,沖管時(shí)用力應(yīng)由小到大,不可用力過(guò)猛,避免導(dǎo)管破裂,發(fā)生意外。

2.3 腹痛、腹瀉、腹脹

以腹瀉為常見(jiàn),出現(xiàn)腹瀉的原因有[5]:輸注過(guò)多,引起消化不良性腹瀉;輸注環(huán)節(jié)被污染,引起感染性腹瀉;營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低,刺激腸蠕動(dòng)引起腹瀉;營(yíng)養(yǎng)液脂肪過(guò)多,引起脂肪性腹瀉。腹瀉的患者應(yīng)常規(guī)大便檢查,記錄大便次數(shù)、性狀,查找腹瀉的原因,給予相應(yīng)處理。

使患者盡量取半臥位直至輸注后30 min,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)的濃度、滲透壓、輸注速度、容量等分別逐漸增加,便于患者耐受。

控制好營(yíng)養(yǎng)液溫度:腹瀉與營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度、溫度關(guān)系密切,冬季可用加溫器,防止?fàn)I養(yǎng)液溫度過(guò)低,刺激小腸,引起腹痛,腹瀉。溫度可視患者習(xí)慣而定,一般保持在25～35℃比較適宜[6]。

促進(jìn)胃腸蠕動(dòng):病情允許的情況下,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。如有腹脹,可適當(dāng)延長(zhǎng)胃管留置時(shí)間,也可加用胃腸動(dòng)力藥。

輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配:配制前后應(yīng)清洗雙手,清潔瓶體,輸液器更換1次/d,配好的營(yíng)養(yǎng)液在室溫下放置不能超過(guò)4 h,4℃保存不得超過(guò)24 h,避免營(yíng)養(yǎng)液被污染。

隨時(shí)觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等情況,了解腹脹、腹痛的程度及持續(xù)時(shí)間。準(zhǔn)確記錄排氣、排便的時(shí)間及大便的顏色、性質(zhì)和量

2.4 吸入性肺炎的預(yù)防和護(hù)理

避免誤吸:有研究表明誤吸與體位不當(dāng)危險(xiǎn)相關(guān)性最大,滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)抬高患者頭30～45°。滴注完畢仍需抬高患者頭至少30 min,患者情況許可可適當(dāng)延長(zhǎng)。如發(fā)生誤吸,立即停注營(yíng)養(yǎng)液,將患者頭偏向一側(cè)或采取頭低足高位。必要時(shí)用吸引器吸出。

促排痰:術(shù)前教會(huì)患者咳痰的方法,先深吸氣,輕咳兩聲,然后用力將痰液咳出。鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰,痰液黏稠不易咳出者,增加液體入量,必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入及化痰藥物的使用,并定時(shí)翻身拍背,促進(jìn)呼吸道分泌物排出。

2.5 其他護(hù)理

心理護(hù)理:剛經(jīng)歷胃癌根治術(shù)的患者,很容易出現(xiàn)自暴自棄、被動(dòng)等心理,且術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給需經(jīng)鼻插管、胃管等對(duì)患者造成很大的不適感,很可能導(dǎo)致患者不配合。故做好心理護(hù)理對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者接受和順利完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法十分重要。首先告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目的和方法以及重要性,耐心講解其步驟和注意事項(xiàng),接受該營(yíng)養(yǎng)輸液法以及隨之帶來(lái)的不適感,讓患者有一定的心理準(zhǔn)備。其次,鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的決心,克服治病過(guò)程的痛苦。可在術(shù)前帶患者觀看正在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,以減少對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的恐懼。治療期間,耐心詢問(wèn)患者有無(wú)不適,詳細(xì)回答、解釋患者提出的有關(guān)問(wèn)題,甚至耐心對(duì)待患者的埋怨,提高患者的信任感和安全感[7]。

生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè):糾正水、電解質(zhì)紊亂準(zhǔn)確記錄24 h出入量,及時(shí)查血生化指標(biāo),包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的檢測(cè)(白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白)、肝腎功能、電解質(zhì),檢測(cè)從術(shù)后第2天開始,遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢。

3 小 結(jié)

胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被本院廣泛應(yīng)用于臨床,由于對(duì)其并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理未引起足夠重視,曾經(jīng)發(fā)生堵管、腹脹、腹瀉、患者不能耐受而自行拔出胃腸營(yíng)養(yǎng)管的現(xiàn)象。通過(guò)對(duì)上述病例實(shí)施心理護(hù)理,做好營(yíng)養(yǎng)管的固定,選擇適合的營(yíng)養(yǎng)液,嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度、溫度和輸注量,保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢、及時(shí)處理不良反應(yīng)等措施,明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Correia Mi,Cakeffa W T,Dasilva A L,et al.Risk factor of malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hemia surgery-An analysis of 374 patients[J].Nutr Hosp,2001,16(2):59.

[2] 胡元龍,肖雷明,楊傳永,等.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床研究[J].臨床外科雜志,2004,7(2):14.

[3] Slaviero K A,Read J A,Clarke S J,et al.Baseline nutritional,assessment in advanced cancer patients receiving palliative chenotnercpy[J].Nutr cancer,2003,46(2):148.

[4] 曹瑞金,諶永毅.胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,8:62.

[5] 梁妍靜,王海鳳,梁 煜.胃癌術(shù)后空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,1:58.

[6] 李 娟.食道癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床觀察和護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(14):4.

[7] 陳 麗,紀(jì)俊標(biāo).胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(20):1.