劉國萍

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院神經外科,江蘇南京,210029)

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見的先天性良性腫瘤,該病可發(fā)生于任何年齡,多見于青年和兒童,約占顱內腫瘤的4%[1]。由于腫瘤起源于垂體柄結節(jié)部的鱗狀表皮細胞巢,累及下丘腦、垂體柄及視神經等重要結構,故術后并發(fā)癥多。本科于2007年1月～2010年12月對30例顱咽管瘤患者進行了手術切除,并將循證護理應用于患者的護理實踐中,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共30例患者,男18例,女12例。年齡4～57歲,平均37.8歲。臨床表現(xiàn):視力下降14例,頭痛20例,精神萎靡 16例,多飲多尿10例,性欲減退8例。術前均行頭顱CT和MRI掃描確診,手術后均獲病理診斷結果。

1.2 結果

30例患者中發(fā)生電解質紊亂的有14例,其中低鈉低氯7例,低鈉低鉀4例,高鈉高氯3例,及時發(fā)現(xiàn)后通過調整補液在2周內得到恢復。發(fā)生尿崩癥11例,經護理,7例在2周內恢復,4例在1個月內恢復。7例體溫達39～40℃,持續(xù)5～7 d,通過各種降溫方法聯(lián)合使用,使體溫1周內恢復至正常范圍。發(fā)生癲癇3例,通過良好護理未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護 理

成立循證護理小組,小組成員包括病區(qū)護士長、專業(yè)護士組長、專業(yè)護士各1名,接受過有關循證護理知識的培訓,掌握循證護理的方法。在護士長帶領下,每天進行護理查房,觀察患者的生命體征,包括患者的神志、瞳孔、肢體活動、有無頭痛、嘔吐等顱內壓增高和電解質紊亂的癥狀。

2.1 電解質紊亂的護理

由于顱咽管腫瘤本身或者手術引起下丘腦功能損害造成抗利尿激素分泌減少[2],體內液體排出過多,血液濃縮,形成高鈉血癥。隨著術后下丘腦功能的恢復,抗利尿激素分泌逐漸增加,體內水分潴留,血容量增加,造成稀釋性低鈉血癥和血漿滲透壓降低,嚴重時也可出現(xiàn)血鉀的異常。對患者進行2次/d電解質檢查,發(fā)現(xiàn)異常及時糾正,根據(jù)實驗室檢查結果及時調整補液。高鈉高氯患者應用5%葡萄糖補液,限制鈉的攝入,同時口服或鼻飼白開水500～1 000 mL/d。低鈉低氯患者根據(jù)電解質結果遵照醫(yī)囑補充3%氯化鈉溶液,低鈉血癥的補鈉濃度應<3%,速度不宜過快,以免血鈉提高過快引起腦橋中央髓鞘溶解癥,造成腦損害甚至死亡[3]。低鈉者鼓勵患者進食含鹽量較高的食品,如咸菜、咸味的食品,飲水時可適當加一些鹽,濃度為0.009 g/mL。低鉀患者及時補鉀,鼓勵多吃含鉀高的食物如桔子、香蕉、綠色蔬菜等。

2.2 尿崩的護理

顱咽管瘤切除術后,當手術損傷到漏斗部以下的垂體柄或垂體后葉,可引起暫時性尿崩癥;如再破壞下丘腦,可引起永久性的尿崩[4]。在無過多補液的情況下,若尿量大于200～250 mL/h,尿比重<1.005,尿液接近無色,應視為尿崩癥的發(fā)生,及時報告醫(yī)生,進行處理。遵醫(yī)囑應用垂體后葉素6 U皮下注射或使用微量泵靜脈泵入,控制尿量在150～200 mL/h,一般可逐步恢復正常。如超過1周仍有明顯尿崩者可加用口服彌凝0.1 mg,3次/d,尿量正常后逐漸減量,直至停藥。密切觀察患者的皮膚彈性,及時發(fā)現(xiàn)脫水征象。應注意出入量的平衡及維持外周循環(huán)的穩(wěn)定。

2.3 高熱的護理

高熱是顱咽管瘤切除術中下丘腦受損,引起體溫調節(jié)中樞功能障礙或囊性腫瘤內的膽固醇結晶溢出刺激臨近組織而致[5]。中樞性高熱患者體溫可達41℃以上,皮膚無汗,四肢末梢發(fā)涼。術后對患者每2～4 h測體溫1次,對高熱患者采用溫水擦浴、冰袋冷敷大血管處、藥物降溫等,如果降溫效果不理想,可持續(xù)使用降溫毯降溫,使體溫控制在37.5℃左右,以減少腦組織的氧耗量。使用降溫毯期間監(jiān)測體溫1次/h,根據(jù)體溫變化隨時調節(jié)降溫毯溫度,以防止體溫過低或凍傷皮膚。

2.4 癲癇的護理

顱咽管瘤術后癲癇的發(fā)生與電解質紊亂特別是嚴重的低鈉血癥所致神經細胞水腫有密切關系[6]。術后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗癲癇藥物預防,術前或術后曾有癲癇發(fā)作的患者,要進行正規(guī)的抗癲癇治療。癲癇發(fā)作時,及時給予藥物治療終止發(fā)作,保持呼吸道通暢防止窒息,給予氧氣吸入,防止腦缺氧;注意保護患者安全,給予牙墊避免舌咬傷,床邊加床欄防墜床;保持病室安靜;并給予患者及家屬安慰、解釋,做好心理護理。

3 討 論

顱咽管瘤是一種常見的先天性良性腫瘤,因腫瘤位置較深,可廣泛生長,與周圍視神經、垂體柄、下丘腦等重要結構關系密切,手術后護理難度大。本組30例顱咽管瘤患者實施了循證護理,通過全面檢索有關醫(yī)學護理文獻,了解有關顱咽管瘤手術的最新治療和護理進展,并將所獲證據(jù)用于指導臨床實踐,使護理活動由被動轉為主動,有效提高了護理人員的主觀能動性,提高其發(fā)現(xiàn)、解決患者存在健康問題的能力,更提高了護理人員整體護理水平和護理質量。

[1] 王忠誠.神經外科[M].武漢:湖北科技出版社,2002:529.

[2] 張玉琪,王忠誠,馬振宇,等.兒童顱咽管瘤手術切除和防治下丘腦功能損害[J].中華神經外科雜志,2001,17(6):340.

[3] 項 煒,張方成,王 猻.顱咽管瘤術后腦橋外髓鞘溶解癥一例[J].中華神經外科雜志,2007,23(5):50.

[4] 趙洪洋.顱咽管瘤術前術后處理[J].中國臨床神經外科雜志,2002,7(4):250.

[5] 童孜榮,任興珍,葉桂華.顱咽管瘤術后常見并發(fā)癥的護理[J].護士進修雜志,2008,23(3):244.

[6] 張方成.顱咽管瘤術后水鹽平衡紊亂幾個問題[J].醫(yī)師進修雜志:外科版,2004,27(6):7.