連海云,羅建成,王波,王志國,李波,喬木

(榆林市中醫(yī)院北方醫(yī)院,陜西 榆林 719000)

隨著微創(chuàng)理念的深入人心,現(xiàn)代技術(shù)得到迅猛發(fā)展,除激光、超聲、計(jì)算機(jī)及導(dǎo)航定位等技術(shù)應(yīng)用之后,等離子射頻氣化術(shù)是一項(xiàng)全新的等離子體組織減容技術(shù),具有精確、可控 、有效的特點(diǎn)[1]。2007年 11月至 2011年 1月 ,作者 在386例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對 224例膝進(jìn)行了等離子射頻氣化術(shù),取得了良好的近期治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 386例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,有 224例應(yīng)用了等離子射頻氣化技術(shù) ,男 104例,女 120例;年齡 16～ 55歲,平均 30.5歲。有相當(dāng)一部分患者同時(shí)存在多種組織病變或損傷,術(shù)中對多個(gè)部位進(jìn)行處理,應(yīng)用等離子射頻氣化技術(shù)治療半月板損傷、盤狀軟骨和退變 114處,滑膜切除 52處,軟骨缺損修整 42處,交叉韌帶殘端及髁間窩清理 68處,外側(cè)支持帶松解 12處,前交叉韌帶緊縮 12處,皺壁切除 10處。單部位操作時(shí)間均短于 10 min,患者住院時(shí)間 3～ 14 d,平均 6.5d。

1.2 使用設(shè)備 我院射頻氣化儀使用Arthrocare.systerm 2000主機(jī)系統(tǒng)和溫皺縮電極。手術(shù)用氣化棒根據(jù)使用功能分為,a)切除棒:用于半月板切除、滑膜切除、軟骨修整手術(shù)。b)抽吸切除棒:在提供多方向切除角度的基礎(chǔ)上具有吸引功能,吸出氣泡,增加組織切除效果。c)收縮棒:提供一定的熱度使關(guān)節(jié)囊收縮 ,控制深度 1～ 2 mm,用于膝關(guān)節(jié)韌帶松弛的皺縮。d)止血棒:用于手術(shù)止血。手術(shù)時(shí)需用氣化連接線將主機(jī)與氣化棒相連,氣化切除與止血棒線均可由術(shù)者在術(shù)中使用腳踏控制板完成。手術(shù)操作時(shí)根據(jù)需要調(diào)定輸出功率。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前通過病史、查體及膝關(guān)節(jié) X線片,M RI及常規(guī)化驗(yàn)檢查,了解病變性質(zhì)及程度。

1.4 手術(shù)方法 a)麻醉方式:選用椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉。b)使用止血帶和灌洗系統(tǒng):患肢驅(qū)血后,常規(guī)用大腿止血帶,壓力為 280～ 300 mm Hg,使用期間作好記錄 ,保持術(shù)中連續(xù)的液體灌注,灌注液體為 3L的生理鹽水。c)手術(shù)程序,首先選擇膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)、外側(cè)入路,進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查,根據(jù)鏡下觀察進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷的處理。

半月板損傷:根據(jù)半月板損傷的情況決定手術(shù)方式,對于瓣?duì)顡p傷、游離緣處損傷可以直接使用氣化棒將損傷部位切除,桶柄狀損傷可將其前后附著部切斷取出,同時(shí)氣化修整剩余部的邊緣。如果半月板損傷嚴(yán)重不能保留需要全切除時(shí),最好先用藍(lán)鉗切除體部,氣化切除前后角的方法能加快手術(shù)。對盤狀軟骨損傷的處理,先用藍(lán)鉗成型后,再用射頻消薄。前后角氣化可用 45°、90°的氣化棒切除 ,能量輸出一般設(shè)定在 5～ 7之間。

軟骨損傷病灶的處理:對于 outerbridge分級(jí)Ⅱ～Ⅲ度的損傷進(jìn)行清理術(shù)要根據(jù)不同部位、不同創(chuàng)面分別使用不同角度的氣化棒,損傷病灶較深邊緣不規(guī)則,軟骨有脫落傾向時(shí)應(yīng)清理邊緣,可采用直接氣化切削的方法。遇有蟹肉樣改變時(shí)可采用水平切削。軟骨損傷表面處理時(shí),射頻輸出能量不宜過高,應(yīng)由低開始,一般以 2～ 3級(jí)的輸出能量為宜,對損傷較深的軟骨病灶進(jìn)行修平處理時(shí),可調(diào)至 4～ 5。

滑膜及皺壁切除:使用 90°的刷狀氣化棒,能量輸出調(diào)定于 6～ 7,滑膜需切除廣泛時(shí)用刨刀刨削,氣化消融滑膜最多適用于難予到達(dá)的部位。

交叉韌帶重建中組織殘端及髁間清理:前交叉韌帶上、下止點(diǎn)殘端及后交叉韌帶上止點(diǎn)殘端的切除,用 90°刷狀氣化棒為佳,清理速度較快,清理韌帶殘端時(shí)所需能量輸出為5～ 7之間。在前交叉韌帶重建中為保留本體感覺,殘端不要清理太干凈,暴露韌帶止點(diǎn)印跡即可。外側(cè)支持帶松解:在髕股關(guān)節(jié)中,髕骨向外側(cè)不穩(wěn)時(shí),利用切割棒切開緊張的關(guān)節(jié)囊與支持帶,達(dá)到外側(cè)松解作用,注意控制切除的深度和方向,內(nèi)側(cè)可行緊縮縫合 2～ 4針即可。交叉韌帶緊縮術(shù):對于前交叉韌帶連續(xù)性好,而張力不足時(shí)或重建術(shù)后松弛的患者,可以選擇前交叉韌帶緊縮術(shù),調(diào)在皺縮檔位后,開始能量設(shè)在 2檔,在交叉韌帶上、下止點(diǎn)處間斷治療。

1.5 術(shù)后處理 a)術(shù)畢處理:常規(guī)彈力繃帶適度加壓,并結(jié)合加壓冷療冷敷患膝 48 h,以達(dá)到止血和減輕疼痛的目的。b)抬高患肢 ,根據(jù)不同病灶行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕)其他:包括常規(guī)抗炎、止血及時(shí)復(fù)查等。

2 結(jié) 果

全組病例采用等離子射頻消融術(shù)或聯(lián)合其它手術(shù)后,僅單純射頻手術(shù)反應(yīng)輕微,膝關(guān)節(jié)處的創(chuàng)傷反應(yīng)主要取決于其它聯(lián)合手術(shù)的創(chuàng)傷大小。本組中術(shù)后住院期間觀察有 54例手術(shù)后出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)(+),經(jīng)局部加壓冷療、功能鍛煉以及個(gè)別的關(guān)節(jié)腔穿針抽吸等治療后均消失,出院前關(guān)節(jié)活動(dòng)度均超過 90°。由此可見,等離子射頻消融是比較安全的術(shù)式之一。

3 討 論

3.1 等離子射頻消融術(shù)的原理 關(guān)節(jié)鏡下射頻氣化技術(shù)基于雙級(jí)技術(shù)運(yùn)用射頻能量,通過棒頭與組織之間的傳導(dǎo)性,液體下轉(zhuǎn)換成電離蒸汽層,電離蒸汽中的帶電粒子使目標(biāo)組織中的細(xì)胞逐個(gè)分子裂解,并進(jìn)一步打斷其分子鏈,使有機(jī)分子最終變?yōu)檠?、氮、二氧化碳及碳?xì)浠衔锏葰怏w分子,使欲切除組織直接氣化從而達(dá)到切除作用[2]。同時(shí),被切除物隨著關(guān)節(jié)鏡灌洗系統(tǒng)引出體外,低溫切除氣化時(shí)的溫度僅為40°～ 70°。 加之,這種氣體反應(yīng)只限定在目標(biāo)組織的表面,所以對周圍組織的熱損傷能夠減輕到最小。

3.2 等離子射頻消融的臨床應(yīng)用 有關(guān)射頻技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用較多,目前已經(jīng)成為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中重要的基本技術(shù)。在半月板切除中尤其對不易切除的前后角更加容易,對于關(guān)節(jié)間隙窄或一些手動(dòng)器械不易伸入或深入后不易操作的部位更顯示出其優(yōu)越性。目前等離子射頻消融對非全層軟骨缺損的療效還存在爭議,Kaab等認(rèn)為等離子射頻消融對軟骨缺損的清理可以產(chǎn)生較好的近期療效,但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),術(shù)后 24周檢測分析軟骨缺損會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。在前交叉韌帶松弛用等離子皺縮術(shù)中,選擇合適的病例,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。如果交叉韌帶的連續(xù)性好且止點(diǎn)正常僅交叉韌帶張力低下或重建術(shù)后松弛,特別是脛骨髁間隆突撕脫骨折后原位愈合。前交叉韌帶松弛和后交叉韌帶脛骨平臺(tái)后方止點(diǎn)撕脫骨折愈合后松弛者,可以進(jìn)行皺縮治療,使松弛的交叉韌帶恢復(fù)其張力,有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)交叉韌帶表面的血運(yùn),選擇專用皺縮電極,在 1～ 2檔位,術(shù)后用支具保護(hù),加強(qiáng)股四頭肌功能練習(xí)及康復(fù)訓(xùn)練,防止韌帶再松弛?；で谐巴鈧?cè)支持帶松解等軟組織手術(shù)后關(guān)節(jié)腔可有少量積血,術(shù)后需加壓冷療等處理?？傊?射頻消融術(shù)操作簡單,應(yīng)用廣泛 ,便于掌握,創(chuàng)傷小、出血少并且康復(fù)快,已經(jīng)顯現(xiàn)出臨床應(yīng)用前景。

[1]敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué) [M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:237.

[2]Allen RT,Tasto JP,Cummings J,et al.Meniscal debridement with an arthroscopic radiofrequency wand versus an arthroscopic shaver:comparative effects on menisci and underlying articular cartilage[J].Arthroscopy,2006,22(4):385-393.

[3]劉玉杰.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:169.